Preevid

[Según el Diccionario de términos médicos de la Real Academia Nacional de Medicina la definición de plastrón apendicular (o plastrón periapendicular) sería: “Masa inflamatoria que se detecta en la palpación de la fosa iliaca derecha e indica una reacción peritoneal localizada en torno a un apéndice inflamado y generalmentes perforado. Está formada por la adherencia de asas del intestino delgado y del epiplón mayor alrededor del apéndice inflamado, como respuesta defensiva que limita la peritonitis”. La traducción del término al inglés sería “periappendiceal phlegmon” o “appendiceal phlegmon”].

Asumiendo que la cuestión hace referencia a un paciente adulto en el cual las pruebas diagnósticas confirman la existencia de un plastrón apendicular, los documentos consultados, en base fundamentalmente a datos de estudios observacionales y a los de algún ensayo clínico de muestra muy reducida, consideran que el tratamiento de elección del paciente en el que se diagnostica un plastrón apendicular es el conservador o no quirúrgico, con antibióticos intravenosos (IV) y seguimiento cercano del paciente para descartar fallo terapéutico y/o complicación del proceso. Valoran la indicación de cirugía en los casos en los que no haya respuesta clínica/radiológica al tratamiento antibiótico, persisten los síntomas o recurre la apendicitis.

No obstante, la evidencia es escasa respecto a los beneficios de una actitud terapéutica frente a otra (cirugía inmediata versus tratamiento con antibióticos); también se carece de evidencia concluyente sobre las ventajas que en estos pacientes con apendicitis complicada (absceso o plastrón) podría tener el realizar una apendicectomía de forma inmediata frente a realizarla de forma diferida (tras un manejo inicial conservador con antibióticos).

En una guía de práctica clínica (GPC) de 2016 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la apendicitis aguda⁽¹⁾, se aborda el manejo de la apendicitis complicada a nivel local (absceso o plastrón) y, centrándonos en los casos de plastrón, plantea como recomendaciones que:

• El tratamiento no quirúrgico es un tratamiento de primera línea razonable para la apendicitis con plastrón o absceso. (Nivel de evidencia 1; grado de recomendación A)*
• El manejo quirúrgico de la apendicitis aguda con plastrón o absceso es una alternativa segura al manejo no quirúrgico en profesionales con experiencia. (Nivel de evidencia 2; grado de recomendación B)*
• No se recomienda de rutina, tanto en adultos como en niños, la apendicectomía diferida. (Nivel de evidencia 1; grado de recomendación A)*
• Se recomienda una apendicectomía diferida en aquellos pacientes con síntomas recurrentes. (Nivel de evidencia 2; grado de recomendación B)*

El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo de la apendicitis aguda en adultos⁽²⁾, señala que aquellos pacientes estables con apendicitis perforada que tienen síntomas localizados en el cuadrante inferior derecho pueden tratarse con una apendicectomía inmediata o con un tratamiento inicial no quirúrgico. Considera que ambos enfoques son seguros y, haciendo referencia a una revisión Cochrane de 2017⁽³⁾ que concluyó que la calidad de la evidencia era demasiado baja para hacer una recomendación, establece que la decisión finalmente recae en el cirujano.

No obstante, los autores de sumario sugieren el siguiente enfoque inicial basado en los hallazgos de las pruebas de imagen: si los paciente presentan un plastrón a nivel del cuadrante inferior derecho consideran que deberían tratarse con antibióticos por vía IV, sin realizar una apendicectomía inmediata (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Plantean además un seguimiento posterior cercano con pruebas de imagen para seguir la resolución (o progresión) del plastrón, y para excluir posibles complicaciones  (p. ej., formación de abscesos). Si fracasa la antibioticoterapia inicial, clínica o radiológicamente,  los pacientes requerirían una apendicectomía de rescate, mientras que aquellos pacientes que responden a la terapia antibiótica inicial pueden ser dados de alta con antibióticos orales para completar un ciclo de 7 a 10 días (en total) y regresar para seguimiento en 6-8 semanas.

Y respecto a la indicaciones de la apendicectomía en apendicitis perforada indican que se puede requerir en uno de tres escenarios clínicos:

• Apendicectomía de emergencia en pacientes con perforación libre de la apendicitis, peritonitis difusa, o que son séptico o inestabilidad hemodinámica como resultado de la apendicitis perforada.
• Apendicectomía inmediata a los pacientes con apendicitis perforada con un absceso, no un plastrón en los estudios de imagen.
• Apendicectomía de rescate en pacientes con apendicitis perforada que no responden al tratamiento no quirúrgico con antibióticos por vía IV (con o sin drenaje percutáneo), independientemente de los hallazgos de imagen iniciales.

En un documento de consenso también publicado en 2016⁽⁴⁾ se revisaba la evidencia disponible y se establecía que, en base a los datos contradictorios y no concluyentes, en cuanto a la efectividad y seguridad de realizar un tratamiento no quirúrgico frente a cirugía inmediata, en pacientes con una masa periapendicular (plastrón o absceso), se debería realizar una nueva revisión sistemática. Hasta entonces, el tratamiento inicial de elección en estos pacientes es el tratamiento no quirúrgico. Refiere además que sigue siendo tema de debate el papel de la apendicectomía diferida después del tratamiento no quirúrgico inicial de una masa apendicular: algunos profesionales optan por una apendicectomía diferida basada en la posibilidad de una malignidad subyacente (incidencia 6%) y la posibilidad de desarrollar recurrencia de la apendicitis (incidencia 5-44%) pero faltan datos que confirmen sus potenciales beneficios.

La revisión sistemática de la Cochrane de 2017⁽³⁾ mencionada se plantea como objetivo valorar los efectos de realizar una apendicectomía de forma temprana frente a apendicectomía diferida en pacientes con absceso y plastrón apendicular, en cuanto a la morbilidad general y la mortalidad.

Se incluyeron en la revisión 2 ensayos clínicos aleatorios (ECA) con un total de 80 pacientes, de los cuales 40 tenían un flemón (plastrón) apendicular. Los 40 participantes (pediátricos y adultos) de uno de los ECA con flemón apendicular⁽⁵⁾ se asignaron al azar a apendicectomía temprana (apendicectomía tan pronto la masa apendicular se detectó en el transcurso del ingreso) (n = 20), o a apendicectomía diferida (tratamiento conservador inicial seguido de apendicectomía en un intervalo de seis semanas después) (n = 20).

Al analizar los resultados se obtiene que:

• La tasa general de complicaciones fue del 30% en el grupo de apendicectomía temprana y del 0% en el grupo de apendicectomía diferida. No hubo evidencia de diferencia en la tasa de morbilidad general entre los grupos (cociente de riesgos [riesgo relativo, RR] 13,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 216,39; p = 0,07; evidencia de muy baja calidad).
• La tasa global de infección de la herida fue del 20,0% en el grupo de apendicectomía temprana y del 0% en el grupo de apendicectomía diferida. No hubo evidencia de diferencia entre los grupos (RR 9,00; IC del 95%: 0,52 a 156,91; p = 0,13; evidencia de muy baja calidad)
• La proporción de participantes que experimentaron fístula fecal fue del 5,0% en el grupo de apendicectomía temprana y del 0% en el grupo de apendicectomía diferida. No hubo evidencia de diferencia entre los grupos (RR 3,00; IC del 95%: 0,13 a 69,52; p = 0,49; evidencia de muy baja calidad).
• El ensayo no informó las tasas de absceso abdominal, obstrucción intestinal o hernia incisional.
• No hubo muertes en ninguno de los grupos.
• La duración media de la estancia hospitalaria fue de 21,4 días en el grupo de apendicectomía temprana y de 14,7 días en el grupo de apendicectomía tardía. La estancia hospitalaria total fue más prolongada en el grupo de apendicectomía temprana que en el grupo de apendicectomía diferida (diferencia de medias (DM) 6,70 días, IC del 95%: 2,76 a 10,64; P <0,001).
• El tiempo medio que los pacientes estuvieron alejados de las actividades normales fue de 25,0 días en el grupo de apendicectomía temprana y de 20,0 días en el grupo apendicectomía retardada (DM 5,00 días; IC del 95%: 1,52 a 8,48; p = 0,005).
• El ensayo no informó ni la calidad de vida ni los resultados del dolor.

La calidad de la evidencia de la mayoría de las medidas de resultado se considera muy baja debido al alto riesgo de sesgo (falta de cegamiento, generación de secuencia aleatoria poco clara y ocultamiento de la asignación) y a una imprecisión muy grave.

Los autores concluían que en base a la evidencia disponible, no está claro si la apendicectomía temprana previene las complicaciones en comparación con la apendicectomía diferida en los pacientes con absceso y flemón apendicular, y consideran que en este tema se necesitan urgentemente ensayos adicionales.

Otra revisión sistemática de estudios observacionales⁽⁶⁾, fue realizada con el objetivo de estimar la  tasa de recurrencia de apendicitis en pacientes tratados inicialmente con tratamiento no quirúrgico, y para comparar la duración de la estancia hospitalaria y la morbilidad del tratamiento no quirúrgico frente al tratamiento conservador asociado a una apendicectomía diferida. La revisión encuentra una tasa de recurrencia informada del 12,4%, tras una media de seguimiento de 45,9 meses, después del tratamiento conservador (antibióticos, con/sin drenaje percutáneo) en pacientes con un  absceso o plastrón apendicular:

• En la revisión sistemática se incluyen 26 estudios de cohortes que evalúan el tratamiento conservador solo o seguido de apendicectomía diferida en 1.943 pacientes con apendicitis complicada por un absceso o plastrón apendicular.
• Un total de 1.400 pacientes (21 estudios) fueron manejados de forma no quirúrgica con una tasa de recurrencia media del 12,4% (rango 0-25,5%) y una tasa de morbilidad del 13,3% (rango 0-33%); la duración media de la estancia hospitalaria fue de 9,6 días (rango 2-19,1 días), y el tiempo medio de seguimiento fue de 45,9 meses (rango 3-162 meses).
• La cantidad de pacientes que se sometió a una apendicectomía diferida fue 543; la tasa de morbilidad media y la duración de la estancia hospitalaria para este grupo fue del 10,4% (rango 3,4-17,6%) y de 5,0 días (rango 4,4-5,4 días) respectivamente.

Concluían los autores que la realización de una apendicectomía diferida aporta un beneficio mínimo para la mayoría de los pacientes y puede conducir a un aumento de los costos y de la morbilidad.

Por otro lado, en un reciente estudio de cohortes retrospectivo⁽⁷⁾ se concluye que dado el alto riesgo de fracaso terapéutico asociado al tratamiento conservador de la apendicitis complicada,  y la morbilidad asociada a dicho fracaso, se debería realizar en estos casos una apendicectomía inmediata: de 98 pacientes adultos que presentaron un apendicitis complicada entre 2007 y 2014, 60 se sometieron a apendicectomía inmediata y los 35 pacientes restantes se sometieron inicialmente a tratamiento conservador. Entre estos 35 pacientes, en 9 falló el tratamiento conservador (25,7%); 14 pacientes se sometieron a apendicectomía diferida tras tratamiento conservador y 12 pacientes no requirieron cirugía [media de seguimiento 30,5 meses]). Todos los pacientes en los que falló el tratamiento conservador se sometieron a cirugía abierta y la gran parte (55,6%) requirió resección intestinal (la intervención con apendicectomía inmediata demostró una incidencia significativamente menor de resección intestinal: 3,3%).

Por último, comentamos los resultados de otro estudio de cohortes⁽⁸⁾ que pretendía identificar los factores de riesgo de fallo del tratamiento conservador y así establecer en qué pacientes se debería considerar una cirugía temprana:

• Se incluyeron pacientes mayores de 15 años, ingresados ​​con diagnóstico de apendicitis y evidencia de apendicitis con inflamación severa (flemón) y/o absceso, en los que se valoró tratamiento conservador.
• De los 89 pacientes de los que analizaron los datos, en 20 fracasó en el tratamiento no quirúrgico, precisando una apendicectomía, después de 48 horas o más de la planificación del tratamiento no quirúrgico. Los otros 69  pacientes fueron dados de alta a domicilio y seguidos durante al menos 30 días sin que se precisase cirugía.
• En los análisis univariados y multivariados, el tabaquismo (odds ratio [OR], 13,20; IC del 95%: 1,13-142; p = 0,039), la taquicardia (OR 4,93; IC del 95%: 1,21 a 20,06; p = 0,026 ), y la sensibilidad abdominal generalizada (OR 5,52; IC del 95% 1,40-21,73, p = 0,015) se asociaron con el fracaso del tratamiento no quirúrgico.  Además, los pacientes del grupo con fracaso del tratamiento conservador tuvo tasas más altas de absceso (75% frente a 55%, p = 0,110), y sus abscesos eran más probablemente menores de 50 mm (OR 2,83; IC del 95% 1,01-7,92; p = 0,043).

*Ver en el texto completo de la guía.