Preevid

Un sumario de evidencia de Uptodate⁽¹⁾ sobre la apendicitis aguda durante el embarazo comenta, respecto a la utilización de la laparoscopia para su tratamiento:

• En base a varios informes de casos y una pequeña serie de casos, el uso de la apendicectomía laparoscópica puede llevarse a cabo con éxito durante todos los trimestres y con pocas complicaciones.
• Aunque los datos a largo plazo sobre la seguridad y eficacia de la apendicectomía laparoscópica durante el embarazo son limitados, en una revisión sistemática⁽²⁾ que incluyó 28 estudios observacionales retrospectivos, se observó una mayor tasa de pérdida fetal con esta técnica que con la cirugía abierta (tasa global de pérdida fetal 5,6% versus 3,1% [p = 0,001, NND 40]).
• En la decisión de utilizar un abordaje laparoscópico se debe tener en cuenta la habilidad y experiencia del cirujano, la disponibilidad del personal y equipo adecuados y factores clínicos, como el tamaño del útero grávido.
• Como sugerencias para la modificación de la técnica laparoscópica durante la gestación incluyen posicionar a la paciente en decúbito lateral izquierdo (durante la segunda mitad del embarazo), evitar la utilización de cualquier instrumento de cuello uterino, considerar técnicas de entrada abierta o colocación de trócares bajo visión directa, y limitar la presión intra-abdominal a menos de 12 mmHg.

Unaguía de práctica clínica de la Sociedad Americana de Cirugía Gastrointestinal y Endoscópica⁽³⁾ publicada en 2007 establece las siguientes recomendaciones en relación a la utilización de la técnica de laparoscopia en mujeres embarazadas con procesos quirúrgicos abdominales, entre ellos la apendicitis aguda:

• La laparoscopia diagnóstica es segura y efectiva cuando se usa de forma selectiva en el estudio diagnóstico y el tratamiento de procesos agudos abdominales durante el embarazo (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B). [Ver Niveles de evidencia y Grados de recomendación en el texto completo de la guía]
• El tratamiento laparoscópico de los procesos abdominales agudos tiene las mismas indicaciones en pacientes embarazadas que en las no embarazadas (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B).
• La laparoscopia puede practicarse de forma segura durante cualquier trimestre del embarazo (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B).
• En concreto respecto a la apendicitis establece que la  apendicectomía laparoscópica puede ser realizada con seguridad en pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis aguda (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B).

• Las pacientes grávidas deben colocarse en decúbito lateral izquierdo para minimizar la compresión de la vena cava y la aorta (Nivel de evidencia II, Grado de recomendación B).
• El acceso inicial puede realizarse de forma segura mediante acceso abierto (Hassan), aguja de Verres o técnica de trócar óptico, si la localización del acceso se ajusta de acuerdo a la altura del fondo uterino, la existencia de incisiones anteriores, y la experiencia del cirujano (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B).
• Una insuflación con dióxido de carbono (CO2) de 10-15 mm Hg puede usarse de manera segura en la laparoscopia en pacientes embarazadas. La presión intra-abdominal debería ser suficiente para permitir una visualización adecuada (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C).
• Deben monitorizarse intraoperatoriamente los niveles de CO2 maternos por capnografía (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C).
• Para la profilaxis de la trombosis venosa profunda en estas pacientes se recomiendan los dispositivos de compresión neumática en el intra-operatorio y post-operatorio y la deambulación precoz en el post-operatorio (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación C).
• Antes y después de una intervención abdominal urgente durante el embarazo debe monitorizarse el ritmo cardíaco fetal (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B).
• En base a la gravedad de la  paciente, la edad gestacional y la disponibilidad, se puede solicitar consulta obstétrica antes y/o después de la operación (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B).
• Los tocolíticos no deben ser utilizados con fines profilácticos, pero deben ser considerados en el peri-operatorio ante amenaza de parto prematuro en coordinación con la atención obstétrica (Nivel de evidencia I, Grado de recomendación A).

En otro sumario de evidencia de Uptodate⁽⁴⁾ se revisa el procedimiento laparoscópico en pacientes embarazadas. En él también se concluye que la cirugía laparoscópica puede ser realizada con seguridad y eficacia en mujeres embarazadas. Respecto a los otros puntos matiza:

• En relación a en qué momento se puede utilizar esta técnica indican igualmente que se puede realizar en cualquier trimestre aunque establecen que el momento óptimo es al inicio del segundo trimestre. En el caso de apendicitis aguda hacen referencia a informes de casos que revelan la realización de una exitosa laparoscopia en fases tan tardías como la semana 34 de gestación.
• También sugiere el uso de dispositivos de compresión neumática en lugar de profilaxis farmacológica del tromboembolismo aunque especifican que en gestantes de bajo riesgo sometidas a procedimientos laparoscópicos. La necesidad de tromboprofilaxis farmacológica vendría determinada por aspectos como el alcance y duración de la intervención y la existencia de otros factores de riesgo de trombosis asociados al embarazo.
• Respecto al tipo de acceso a utilizar indica que no hay evidencia de que el acceso abierto (Hassan) sea más seguro que el acceso a ciegas (aguja de Verres). En el caso de útero de gran tamaño puede ser necesario modificar los puntos de acceso.
• En este caso se sugiere mantener la presión intraabdominal entre 8 a 12 mm Hg y nunca superior a 15 mmHg. Mantener la presión intraabdominal en este nivel evita la disminución del flujo sanguíneo a la placenta.
• Se sugiere mantener los niveles de CO2 al final de la espiración en 32-34 mmHg, debido a que de esta forma es poco probable la acidosis respiratoria materna. Si se sospecha o se confirma acidosis materna, se requiere hiperventilación inmediata de la madre y la disminución de la presión intra-abdominal para mejorar la perfusión placentaria.