No hemos encontrado, ni sumarios de evidencia, ni guías de práctica clínica, que recomienden de rutina la medición del tamaño, ni del número de partículas lipoproteínas de baja densidad (NP-LDL), ni para establecer el riesgo cardiovascular, ni para el seguimiento de pacientes con riesgo cardiovascular elevado. Un informe, actualizado en 2017(1), sitúa la determinación del número y tamaño de LDL o de otras lipoproteínas en el campo de investigación; sin que pueda de momento aplicarse a las decisiones clínicas. Cita a Liposcale como un método rápido de medición del tamaño y del número de lipoproteínas LDL, pero cuya efectividad clínica es actualmente desconocida.
El informe, una revisión narrativa realizado en la Universidad de Laval y publicado en 2017(1), concluye que diversos estudios demuestran que una proporción significativa de la población tiene índices de colesterol discordantes (colesterol LDL y no HDL) y que la predicción del riesgo puede mejorarse cuando se usa información sobre el NP-LDL en pacientes con datos discordantes sobre el número de partículas y las cifras de colesterol. Esta discordancia podría ser mayor en pacientes con resistencia a la insulina, diabéticos o diagnosticados de síndrome metabólico. Sin embargo, la mayoría de guías de práctica clínica actuales concluyen que el NP-LDL no es superior a la información que ofrecen los índices de colesterol, incluidas las concentraciones de no-HDL-C, para predecir el riesgo cardiovascular. El tamaño de las partículas LDL, por otro lado, no se ha asociado de forma independiente con el riesgo de enfermedad cardiovascular después del ajuste para otros factores de riesgo como colesterol LDL, triglicéridos y Colesterol HDL y el uso rutinario de información relativa al tamaño de partícula para determinar y manejar pacientes el riesgo aún no estaría justificado. Se requieren estudios adicionales para resolver el debate sobre cuál de los índices de colesterol y del NP-LDL es el mejor predictor del riesgo de enfermedad cardiovascular, y si tales medidas deberían integrarse en la práctica clínica. El informe cita al Liposcale y lo califica como un método rápido para medir el tamaño y NP-LDL, validado en adultos, de un coste elevado, que requiere una alta sofisticación técnica y con una utilidad clínica desconocida.
Un sumario de evidencia de Uptodate(2), revisa los estudios de investigación, casos y controles y algunos prospectivos, sobre el tamaño y NP-LDL como factor de riesgo cardiovascular y describe la clasificación del fenotipo según el tamaño de las lipoproteínas LDL; pero no establece recomendaciones sobre el empleo de estos marcadores y señalan la necesidad de realizar más investigaciones.
Las guías de práctica clínica más recientemente actualizadas revisadas sobre lípidos y factores de riesgo cardiovascular(3-7) no incluyen la medición del tamaño ni del NP-LDL como una recomendación clínica establecida en ningún tipo de pacientes.
- Una actualizada en 2016(6) comenta que la determinación del tamaño de las LDL, conociendo así el número de partículas densas pequeñas LDL, puede considerarse como un factor de riesgo emergente y podrá usarse en el futuro, pero actualmente no se recomienda para la estimación del riesgo cardiovascular.
- Un documento de consenso sobre pacientes diabéticos tipo 2, publicado en 2018(7), comenta que el número de partículas de LDL podría ser de utilidad para establecer objetivos terapéuticos en pacientes con diabetes; sin embargo ante la ausencia de ensayos clínicos potentes, no se dispone todavía de un acuerdo uniforme de cuales serían los niveles idóneos.
Entre los datos publicados favorables sobre el número de partículas LDL como factor de riesgo cardiovascular, resaltamos:
- Una evaluación económica(8) con un modelo teórico para pacientes de riesgo intermedio cardiovascular(aquellos de 5 a 7,5% de riesgo a 10 años y sin enfermedad cardiovascular, hipercolesterolemia o diabetes). Dado que el NP-LDL se había relacionado con enfermedad cardiovascular independientemente de los factores de riesgo tradicionales en pacientes de riesgo intermedio y bajo, el estudio evaluó la relación costo-efectividad del uso de niveles de NP-LDL para identificar pacientes con riesgo intermedio beneficio de iniciar o intensificar la terapia con estatinas. Tras evaluar cinco estrategias, resultó más costo efectiva la de utilizar estatinas con elevadas dosis en aquellos pacientes con riesgo cardiovascular intermedio y un elevado NP-LDL.
- Una revisión sistemática realizada para resumir la experiencia publicada utilizando el NP-LDL para controlar la eficacia de los tratamientos farmacológicos que reducen los niveles de los lípidos(9). La revisión incluyó 36 estudios (15 con estatinas y 7 con fibratos) en los que se informaron las mediciones de NP-LDL antes y después del tratamiento. La terapia con fármacos dio como resultado reducciones en el LDL-P medio, en todos los estudios excepto en dos. En varios estudios con estatinas, las reducciones porcentuales en NP-LDL fueron menores que las reducciones en LDL-C, aunque falta por conocer el significado clínico del NP-LDL cuando no desciende. La revisión aporta que la medición del NP-LDL podría ser de interés en algunos pacientes en tratamiento con fármacos hipolipemiantes.
