Las guías de práctica clínica (GPC)(1-3) y los sumarios de evidencia(4,5) consultados coinciden en que no se puede recomendar el tratamiento de la bacteriuria asintomática (BA) en pacientes diabéticos en base a que dicho tratamiento no aporta evidentes beneficios clínicos (no reduce el riesgo de infecciones urinarias [IU] sintomáticas) y puede aumentar la resistencia de los uropatógenos implicados en IU posteriores. Además, no se ha encontrado una asociación entre BA persistente y mayor riesgo de daño o afectación renal.
Cabe destacar que la mayoría de los datos proceden de estudios realizados en mujeres diabéticas; no obstante, en los sumarios de evidencia(4,5) se sugiere que las conclusiones se pueden extrapolar a otras poblaciones (con excepción de mujeres gestantes o pacientes que se van a someter a procedimientos urológicos).
No queda claro en la documentación revisada si en pacientes con diabetes mal controlada el abordaje debería ser diferente y si podría estar indicado, en estos casos, el tratamiento; tampoco se han encontrado ensayos clínicos aleatorios (ECA) que aporten información al respecto.
Una revisión sistemática(6) recientemente actualizada considera, sin embargo, que se necesitan más estudios para poder establecer una conclusión firme respecto a la necesidad de tratamiento antibiótico en la población diabética.
La actualización de 2017 de la GPC sobre infecciones urológicas de la “European Association of Urology”(1) revisa la cuestión de cuál es el tratamiento más efectivo para las personas con BA y en cuanto a la subpoblación de pacientes con diabetes indica que:
- La diabetes mellitus, incluso cuando está bien controlada, se correlaciona con una mayor frecuencia de BA.
- Un ECA(7) demostró que la erradicación de la BA no reducía el riesgo de infecciones urinarias (IU) sintomáticas y de complicaciones infecciosas en pacientes con diabetes mellitus. El tiempo hasta el primer episodio sintomático fue similar en ambos grupos. Además, el no tratamiento de la BA no se correlacionó con nefropatía diabética.
Por lo tanto, no se recomienda el cribado y el tratamiento de la BA en la diabetes mellitus bien regulada (nivel de evidencia 1b, grado de recomendación A)*. Sin embargo, la diabetes mal controlada se considera un factor de riesgo para las IU sintomáticas y las complicaciones infecciosas (aunque no se hacen recomendaciones sobre el procedimiento clínico a seguir en estos casos).
La GPC que publica Guíasalud sobre la cistitis no complicada en la mujer(2) aborda el manejo de la BA en la mujer diabética y refiere que “la BA presenta una elevada prevalencia en la mujer diabética (entre un 9 y un 27%) 87 frente al 6% de prevalencia detectado en mujeres no diabéticas. No obstante no está indicado el cribado de bacteriuria asintomática en mujeres diabéticas al no disminuir el número de infecciones urinarias con su tratamiento (grado de recomendación Ib)*".
En una GPC escocesa de 2012 sobre el manejo de la IU en adultos(3) también se recomienda, de forma global, no tratar a mujeres no embarazadas (de cualquier edad) con BA con un antibiótico (Grado de recomendación A)*.
Añade en relación específica a la diabetes que:
- No hay evidencia de que el tratamiento de la BA en mujeres adultas reduzca el riesgo de episodios sintomáticos, ya sea en mujeres sin comorbilidad o con diabetes subyacente o cirrosis biliar primaria.
- En mujeres con diabetes, el tratamiento con antibióticos de la BA aumenta significativamente el riesgo de eventos adversos sin beneficio clínico significativo; también aumenta la resistencia.
Un sumario de evidencia sobre el enfoque del paciente diabético con BA(4) revisa la cuestión de si se debería tratar este proceso y como conclusión establece que:
- Se sugiere no tratar la BA en mujeres con diabetes mellitus, independientemente de la presencia de piuria. Esta recomendación se basa en múltiples estudios que han demostrado que el tratamiento con antibióticos no se asocia a una reducción de la infección sintomática y se asocia a una alta tasa de bacteriuria recurrente una vez que los antibióticos se interrumpen. Además, la BA persistente no se asocia con un efecto adverso sobre la función renal de paciente afecto.
- La presencia de piuria, que es un reflejo de la inflamación del tracto genitourinario y se observa con frecuencia entre los pacientes con BA, no es una indicación de que los antibióticos deben administrarse. La piuria también es común en pacientes diabéticos con bacteriuria y no tiene significación pronóstica (la prevalencia de piuria en pacientes diabéticos con BA es casi del 80%). La presencia o grado de piuria no se ha demostrado que se asocia con un mayor riesgo de infección sintomática.
- Estos datos en mujeres con diabetes mellitus son similares a los de otras poblaciones (excluyendo mujeres embarazadas), lo que sugiere que el tratamiento de la BA no tiene beneficio clínico, se asocia con una mayor tasa de bacteriuria recurrente y aumenta el riesgo de aumento de resistencia en aislamientos bacterianos que causan IU posterior.
- Tampoco se considera necesario realizar pruebas orientadas a detectar la presencia de BA en esta población de pacientes.
Por su parte, el sumario de evidencia de Dynamed(5) precisa que:
- La prevalencia de BA en las mujeres se asocia con la actividad sexual, y aumenta con la edad. La BA también es más común en mujeres con diabetes, pacientes ancianos, pacientes en hemodiálisis y pacientes con catéteres urinarios y disfunción vesical.
- A pesar del aumento de la prevalencia en muchas poblaciones, el tratamiento de BA sólo se recomienda para dos subgrupos de pacientes:
- Mujeres embarazadas, debido a que la BA puede estar asociada con un pequeño aumento del riesgo de pielonefritis, de parto prematuro y de bajo peso al nacer en los lactantes.
- Pacientes sometidos a procedimientos urológicos, ya que la BA está asociada con complicaciones como bacteriemia y sepsis.
- No se recomienda el tratamiento de la bacteriuria asintomática en todos los demás grupos de pacientes:
- El tratamiento de rutina de BA en mujeres mayores parece reducir la bacteriuria, pero no parece mejorar los síntomas (nivel de evidencia 2 [nivel medio])
- El tratamiento de la BA en mujeres con diabetes no previene la infección sintomática del tracto urinario ni las complicaciones (nivel de evidencia 2 [nivel medio])
- No se recomienda el tratamiento de la BA en hombres jóvenes sanos.
- El tratamiento de la BA en chicas jóvenes puede no reducir los síntomas o afectar al crecimiento renal o la cicatrización (nivel 2 de evidencia [nivel medio])
Una revisión sistemática de la Cochrane de 2015(6) se plantea como objetivo evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento con antibióticos para la BA en adultos.
Se incluyeron nueve ensayos clínicos con 1.614 participantes y al analizar los resultados no se observaron diferencias entre tratamiento con antibióticos versus ningún tratamiento para el desarrollo de IU sintomática, complicaciones, mortalidad y disminución de la función renal; más participantes que recibieron antibióticos se curaron bacteriológicamente, pero en este grupo se informaron más eventos adversos (aunque principalmente leves).
En uno de los estudios la población estuvo compuesta por pacientes diabéticos (concretamente mujeres adultas con diabetes; n= 105)(7) y los resultados de este estudio que incluyó sólo participantes diabéticos no difirieron de los resultados de los otros estudios que incluyeron participantes no diabéticos.
Se concluye en la revisión que, en general, el tratamiento de la BA con antibióticos no mostró efectos clínicos beneficiosos; se obtuvo una mayor erradicación de los agentes patógenos urinarios, pero con el inconveniente de que hubo significativamente más eventos adversos. No obstante, en base a la escasez de datos, se considera que se necesitan estudios sobre el tratamiento de la BA en pacientes con diabetes.
*Ver en el texto completo del documento.
