No se encuentra mención a la indicación de bicarbonato sódico con el objetivo de prevenir o tratar un aumento de la presión intracraneal (PIC) en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) en las guías de práctica clínica(1-6) y sumarios de evidencia consultados(7-12) (que abordan bien el manejo del TCE grave, bien el aumento de la PIC).
En todos los documentos consultados se postulan el manitol y la solución salina hipertónica como los agentes hiperosmolares habitualmente utilizados en el tratamiento de la hipertensión intracraneal tras TCE, sin que haya evidencia suficiente que permita establecer cuál de estos agentes es más efectivo (en base a múltiples revisiones sistemáticas que evalúan comparativamente ambas medidas)(13-18).
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase y en Google Académico tan sólo ha identificado un pequeño ensayo clínico aleatorio (ECA)(19) que compara la efectividad del bicarbonato de sodio al 8,4% frente al cloruro de sodio al 5% en el tratamiento de pacientes con PIC elevada después de un TCE.
En el ensayo fueron incluidos los datos de 20 episodios de PIC elevada de un total de 11 pacientes. Para cada episodio de hipertensión intracraneal que requirió osmoterapia (PIC no provocada > 20 mmHg durante > 5 minutos) los pacientes fueron aleatorizados a recibir solución salina hipertónica (100 ml de solución salina al 5%) o 85 ml de bicarbonato de sodio al 8,4%, administrados a través de un catéter venoso central durante 30 min. El cegamiento no fue posible debido a la diferencia de volumen de las sustancias empleadas.
Después de 30 minutos, la PIC disminuyó por debajo de 20 mmHg en todos los episodios tratados. El tratamiento se consideró eficaz en todos los episodios, aunque dos pacientes tratados con solución salina al 5% requirieron una segunda dosis (según el protocolo) dentro del período de estudio de 6 horas.
En general, no hubo diferencias significativas en la PIC respecto al tiempo entre los episodios tratados con cloruro de sodio al 5% o bicarbonato de sodio al 8,4%, P = 0,504. La disminución media de la PIC a los 60 minutos fue de 12,1 mmHg para bicarbonato y 10,1 mmHg para solución salina hipertónica (diferencia no significativa). Sin embargo, después de 150 min, la PIC fue mayor en el grupo tratado con salino hipertónico en comparación con el grupo tratado con bicarbonato (P <0,05). La mortalidad hospitalaria global fue del 27,3% (consistente con el pronóstico para esta población de pacientes en esa unidad).
En base a estos resultados, el estudio concluía que la infusión de bicarbonato de sodio hipertónico es tan efectiva como la solución salina hipertónica para la reducción de la ICP elevada después de un TCE severo. Se propone, en consecuencia, que el bicarbonato de sodio hipertónico podría utilizarse como una alternativa a la solución salina hipertónica en pacientes con acidosis metabólica hiperclorémica establecida aunque se añade que los resultados obtenidos necesitan ser corroborados en grandes ensayos multicéntricos.
Previamente, los autores de este ECA publicaron una serie de casos(20) de pacientes con elevación de la PIC tras TCE grave (10 episodios en 7 pacientes) que fueron tratados con bicarbonato de sodio al 8,4% y que obtuvieron resultados clínicos satisfactorios: al término de la infusión (30 min), de forma global, la PIC media disminuyó de 28,5 mmHg (+/- 2,62) a 10,33 mmHg (+/- 1,89) (P <0,01); la PIC media permaneció por debajo de 20 mmHg en todos los momentos evaluados durante el periodo de estudio de 6 horas.
