Tras la búsqueda realizada utilizando los recursos habituales de este servicio, se han seleccionado sumarios de evidencia (SE)(1-5), Guías de Práctica Clínica (GPC)(6-8), una revisión narrativa(9) y un estudio retrospectivo(10) en los cuales se aborda el manejo de pacientes adultos con lesiones cerebrales traumáticas (LCT) graves. Parece haber consenso en que cuando en el paciente aparecen signos o hay pruebas de hipertensión intracraneal (HI) se debería realizar una breve hiperventilación con una presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) de aproximadamente 30 mmHg, como medida para disminuir de manera rápida y segura la presión intracranel (PIC). Sin embargo, el uso prolongado de esta medida es potencialmente dañino y no se recomienda.
Los SE (1-5) indican que todos los pacientes con LCT grave deben ser evaluados rápidamente ante la sospecha de hernia cerebral inminente; dichas evaluaciones deben realizarse cada una o dos horas en los primeros días después de una LCT grave. Los signos clínicos de herniación inminente incluyen asimetría pupilar significativa, pupilas dilatadas y unilaterales o bilaterales, postura decorticada o descerebrada, depresión respiratoria y la "tríada de Cushing" de hipertensión, bradicardia y respiración irregular. En tales pacientes, se debería realizar de inmediato una breve hiperventilación con una PaCO2 de aproximadamente 30 mmHg, como medida urgente para salvar su vida. La hiperventilación disminuirá rápidamente y de manera segura la PIC, mediante vasoconstricción y una disminución en el volumen de sangre intracraneal; un cambio de 1 mmHg en PaCO2 se asocia con un cambio del 3% en el flujo sanguíneo cerebral, en el contexto de una hernia cerebral.
Además, la hiperventilación terapéutica debería considerarse una intervención urgente cuando la PIC elevada complica un edema cerebral, una hemorragia intracraneal o la evolución de un tumor. Por otra parte, la hiperventilación no debería usarse de forma prolongada, independientemente de la causa que produzca el aumento de la HI.
Se indican a continuación las recomendaciones realizadas en las GPC, y la revisión narrativa(6-9) consultadas:
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La hiperventilación no debería realizarse de rutina y sólo estaría indicada como una medida temporal cuando un paciente con LCT tiene evidencia clínica de hernia cerebral(6) (Nivel de evidencia III)*, como pupilas asimétricas, pupilas dilatadas y no reactivas, postura motora de extensión, deterioro neurológico progresivo o flacidez.
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La hiperventilación se ha utilizado como una medida temporal para reducir la PIC al causar vasoconstricción, al reducir la PaCO2 a 30-35 mmHg. Cuando se usa, la hiperventilación debería limitarse a breves períodos de hasta 30 minutos para tratar la herniación cerebral aguda, y debería monitorearse de cerca mediante el control avanzado del oxígeno a nivel del tejido cerebral.
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La hiperventilación no debería usarse para la profilaxis(6) (Nivel de evidencia IIA)*, y debería evitarse durante las primeras 24 horas después de la lesión.
Por último los resultados de un estudio retrospectivo recientemente publicado(10) que evaluó el uso de la hiperventilación leve temprana (30-34 mm Hg) en 120 pacientes, que fueron gradualmente normoventilados.
Aunque la hiperventilación leve se asoció con una PIC ligeramente más alta y una presión de perfusión cerebral ligeramente más baja, los valores más bajos de Pa CO2 no se correlacionaron con un metabolismo energético cerebral más alterado ni con un peor resultado clínico. En cambio, los autores encuentran que una PaCO2 más baja se asoció con una mejor autorregulación de presión en el análisis de regresión lineal múltiple. Estos hallazgos sugieren que la hiperventilación leve (PaCO 2 arterial dentro de los 30–34 mm Hg) es segura y puede mejorar la reactividad cerebrovascular.
