La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase no ha identificado ensayos clínicos aleatorios que comparen la efectividad de la RTIO en el manejo de pacientes con recidiva local de cáncer rectal localmente avanzado frente al tratamiento con cirugía aislada (sin RTIO) o la combinación cirugía más radioterapia (RT) adjuvante (sin RTIO).
Tras la revisión de diversas guías de práctica clínica (GPC)(1-4), algunas de reciente actualización, extraemos como conclusiones a destacar respecto al manejo del paciente con recidiva locorregional del cáncer recta que:
- Ante una recurrencia local o regional del cáncer de recto las estrategias terapéuticas han de ser individualizadas, dependiendo del sitio de la recurrencia local, así como del tipo de tratamiento recibido anteriormente.
- En general, el tratamiento de elección en la resección quirúrgica con intención curativa asociada a terapia combinada preoperatoria (quimioradioterapia, QRT)(asociada o no a quimioterapia [QT] postoperatoria), si el paciente no había recibido previamente RT; y para aquellos pacientes que habían recibido previamente radiación pélvica, re-irradiación limitada con o sin quimioterapia (QT) adjuvante.
- La RTIO ofrece una opción de tratamiento adicional en pacientes con cáncer de recto localmente recurrente, incluyendo aquellos que han recibido previamente radiación pélvica externa. No obstante, son muy escasos los datos disponibles en cuanto a la efectividad y seguridad de esta técnica, y estos datos proceden de estudios observacionales y descriptivos con limitada calidad metodológica y resultados variables.
En un sumario de evidencia(5) y un informe de evaluación de tecnologías sanitarias de 2013(6) se considera que la RTIO estaría indicada, en combinación con radiación externa (con y sin 5-fluoracilo) y con la resección quirúrgica, en casos de recurrencias de cáncer cuando existe enfermedad residual, márgenes de resección positivos o adherencias tumorales.
El informe de evaluación de tecnologías sanitarias(6) concluye que la asociación de la RTIO al tratamiento combinado del cáncer colorrectal localmente avanzado alcanza buenos resultados pero no supone ningún incremento en términos de efectividad y de supervivencia global, ni una reducción significativa en términos de seguridad respecto al tratamiento convencional (cirugía y QRT) (en términos de seguridad, la RTIO no incrementa la tasa de complicaciones, presentando efectos adversos a corto y largo plazo equiparables). Destaca, sin embargo, que en el caso de los tumores recurrentes la evidencia disponible, además de tener baja calidad, es mucho más escasa.
La GPC de la ”European Society for Medical Oncology”(1) sobre el cáncer rectal, respecto al manejo de la recidiva local, recomienda que:
- Si no se utilizó RT como tratamiento inicial, considerar la QRT preoperatoria (alrededor de 50 Gy durante 5-6 semanas) más quimioterapia (QT) concomitante (grado de recomendación A; nivel de evidencia III)#
- Si fue utilizada RT como tratamiento inicial, puede ser valorada la opción de RT adicional, externa y/o usando RTIO u otras técnicas de braquiterapia (grado de recomendación C; nivel de evidencia IV)#
- Intentar la cirugía radical 6-10 semanas después de la RT (grado de recomendación A; nivel de evidencia IV)#
- En los pacientes con RT previa para quienes la cirugía de rescate no es una opción, puede ser valorada la QT paliativa sistémica, aunque la experiencia clínica no es favorable (grado de recomendación C; nivel de evidencia V)#
En otra GPC publicada en 2016 por la “Hellenic Society of Medical Oncologists“(2) las recomendaciones son:
- La cirugía es la opción estándar de tratamiento del cáncer rectal recurrente, siempre que se pueda lograr una resección curativa (R0). La extensión de la resección depende de la ubicación y la extensión local del tumor, y de la condición general del paciente (nivel de evidencia III; fuerza de la recomendación A)#.
- Se debería administrar QRT neo-adjuvante, si no se ofreció previamente a la primera cirugía, en el caso de un tumor rectal recurrente (nivel de evidencia III; fuerza de la recomendación A)#. Se añade en el texto que, incluso si fue administrado este tratamiento neo-adyuvante en la cirugía primaria, podría ser administrada una dosis adicional de 30 a 40 Gy y que también podría considerarse, si está disponible, la RTIO.
- Si no es posible una cirugía curativa, podrían ofrecerse medidas médicas tales como QRT o RT (nivel de evidencia III; fuerza de la recomendación)#.
Del sumario de evidencia de Uptodate(5), que se centra de forma concreta, en el tratamiento de la recidiva local del adenocarcinoma rectal, extraemos como información relevante que:
- La resección radical completa es un requisito para la curación. Se consideran justificados los métodos quirúrgicos agresivos que permitan obtener márgenes microscópicamente negativos, dados los mejores resultados que muestra la resección completa (R0). Esto puede requerir, en casos de recidivas extensas, una intervención quirúrgica amplia (por ejemplo, con exenteración pélvica) y, en este supuesto, los beneficios de la cirugía (potencialidad para la curación, mejora de los síntomas y de la calidad de vida) deberían valorarse frente a la morbilidad postoperatoria, la posibilidad de múltiples estomas permanentes, la posibilidad de dolor crónico, e incluso la supervivencia limitada que resulta de una cirugía agresiva.
- Para la mayoría de los casos de cáncer de recto con recidiva local, se sugiere utilizar una terapia de modalidad combinada en lugar de la cirugía sola.
- Para la mayoría de los pacientes que previamente no han sido irradiados con una recurrencia local aislada, se recomienda tratamiento preoperatorio de QT basada en fluoropirimidinas (FU), con RT externa concurrente seguida de cirugía 6 a 8 semanas más tarde y, posteriormente, de 4 a 6 meses de QT adyuvante, en lugar de cirugía aislada seguida de terapia adyuvante. Para los pacientes con tumores voluminosos o enfermedad ganglionar extensa, otra opción sería comenzar con un máximo de cuatro meses de QT, seguida de QRT y cirugía.
- Para los pacientes previamente irradiados, se considera factible volver a administrar radiación a nivel pélvico en pacientes seleccionados ya que esto puede favorecer la cirugía de rescate y la supervivencia a largo plazo. La dosis de RT para re-irradiación en este contexto debería limitarse a 30 a 39 Gy. En este caso se considera la QT adyuvante sólo en pacientes que no habían recibido, después de la resección inicial, tratamiento con un régimen de QT basada en oxaliplatino (por ejemplo, FOLFOX, CAPOX) .
En el manejo de los pacientes que no han recibido radiación previamente el sumario menciona el papel de la RTIO señalando que:
- La RTIO se ha utilizado en combinación con la RT preoperatoria (con y sin FU) y la resección quirúrgica cuando existe una fuerte sospecha de cáncer residual macroscópico, en casos de presencia de márgenes de resección positivos, o ante la presencia de adherencias del tumor a las estructuras adyacentes; en general al RTIO no se da si, en el momento de la cirugía, no hay adhesión tumoral y hay ausencia de afectación de los márgenes radiales (> 1 cm).
- Aunque no existen ECAs en los que pacientes de alto riesgo fueron asignados al azar a recibir o no recibir RTIO, se han reportado resultados favorables en series de casos que utilizan terapia de modalidad combinada que incluye RTIO en el momento de la resección quirúrgica para la enfermedad localmente recurrente; en la mayoría de los casos, la RTIO fue precedida por RT externa, por lo general con una FU concurrente.
- El uso de la RTIO no puede compensar la resección incompleta en estos pacientes: en series de pacientes con recurrencia local de cáncer rectal la tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes sometidos a resección quirúrgica completa fue significativamente mayor respecto a los pacientes que se sometieron sólo a resección subtotal, a pesar del uso de RTIO en todos los pacientes.
- Las dosis habitualmente utilizadas de RTIO están en el rango de 10 a 20 Gy. La dosis de RTIO es normalmente de 10 a 12,5 Gy en pacientes sometidos a resección completa con márgenes negativos; de 12.5 a la 15 Gy en pacientes sometidos a resección subtotal con tumor residual posquirúrgico microscópico; y de 17,5 a 20 Gy en pacientes con un tumor tumor residual posquirúrgico macroscópico.
Por último, en el informe de evaluación de tecnologías sanitarias sobre la RTIO en el tratamiento del cáncer colorrectal(6), realizado en nuestro entorno sanitario y publicado en 2013, se concluye, de manera similar a lo que plantea el sumario, que:
- La RTIO es una técnica concebida como refuerzo del tratamiento convencional, que intensifica de forma localizada la dosis de radiación en el volumen o lecho tumoral, reduciendo la dosis que reciben los tejidos sanos adyacentes por desplazamiento o protección de los mismos del campo de radiación.
- La RTIO se utiliza en combinación con radiación externa (con y sin 5-fluoracilo) y con la resección quirúrgica cuando existe enfermedad residual, márgenes de resección positivos, adherencias tumorales o recurrencias de cáncer. Generalmente no se administra si en el momento de la cirugía hay ausencia de adherencias tumorales y un adecuado margen radial (>1cm). Tampoco se administra en presencia de metástasis o de recurrencias fuera de la pelvis, en tumores multifocales, en caso de infiltración del plexo neural o si hay irresecabilidad quirúrgica.
- Los resultados de la RTIO y la dosis recomendada dependen de si los márgenes de resección son negativos o de si hay enfermedad microscópica o macroscópica, aunque la RTIO no es capaz de compensar una cirugía subóptima. Tanto en los tumores localmente avanzados como en los recurrentes, la dosis de RIO depende del resultado de los bordes de resección, incrementando la dosis en función de la presencia de enfermedad residual (R0 y de la posibilidad de administrar radioterapia externa en el caso de
enfermedad recurrente - Podría considerarse la posibilidad de administrar RTIO en el cáncer de recto en caso de presentar márgenes muy próximos o positivos y como refuerzo adicional de radiación, especialmente en tumores T4 o recurrentes. Si la RIO no está disponible, se debe considerar la administración de 10-20 Gy de radioterapia externa y/o braquiterapia en un volumen limitado poco después de la cirugía y antes de la quimioterapia adyuvante. En el tratamiento de las recidivas locales y en pacientes previamente irradiados, se debe considerar la posibilidad de proporcionar radioterapia adicional, utilizando RTIO o diferentes técnicas de braquiterapia.
- Se han observado ligeros beneficios en la evolución de los pacientes con enfermedad recurrente en términos de control local tras la adición de RTIO al tratamiento combinado con QRT y cirugía, y una menor incidencia de recidivas en el área tratada con RTIO, siendo más frecuente su aparición en pacientes previamente tratados con RT externa y en la resección incompleta. Sin embargo, la utilización de RTIO como parte del tratamiento combinado con cirugía y quimiorradiación (pre- o post-), y la ausencia de grupo de comparación en todos los estudios incluidos, limita seriamente la posibilidad de atribuir los resultados exclusivamente al efecto de la RTIO, siendo preciso el desarrollo de mayor número de estudios de calidad.
- Los efectos adversos de la RTIO, además de ser dosis dependientes y difíciles de diferenciar de la toxicidad relacionada con la enfermedad, están relacionados con otros parámetros como la administración simultánea de tratamientos, el volumen de radiación, la profundidad de las estructuras contenidas en el campo de radiación y de la habilidad quirúrgica de mover o proteger las estructuras sanas en riesgo.
- En términos de seguridad se considera que la RTIO produce una aceptable toxicidad que no incrementa significativamente las complicaciones del tratamiento convencional ni la gravedad de las mismas.
- En definitiva, los resultados de los estudios incluidos indican que la asociación de la RTIO al tratamiento combinado de los pacientes con tumores colorrectales localmente avanzados no mejora significativamente la eficacia y la seguridad del tratamiento habitual y, en el caso de los tumores recurrentes, la evidencia disponible no aclara la incertidumbre existente, recomendándose investigar el papel de la RTIO como refuerzo del tratamiento combinado en pacientes con tumores recidivantes previamente irradiados.
*Tomando como referencia la información que aporta la Oncoguía de colon y recto publicada en Guiasalud en 2008 (aunque ya considerada caducada)(7)definimos cáncer de recto avanzado a aquel en que el estadiaje TNM preoperatorio lo cataloga como en estadio II o III:
- Estadio II (T3-4, N0 con M0): El tumor se ha extendido más profundamente, en la parte interna de la pared del colon o del recto, y afecta a las capas más externas de la pared del intestino. Es posible que haya afectado a los tejidos próximos, pero no se ha producido diseminación a los ganglios linfáticos.
- Estadio III (cualquier T1-4, N1 o N2 con M0): El tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos, pero no a otras partes del cuerpo.
#Ver en texto completo de las guías.
