No hemos identificado ensayos clínicos que comparen tratamiento quirúrgico con tratamiento conservador en pacientes diagnosticados de varices en miembros inferiores. Los estudios realizados comparan diferentes tratamientos intervencionistas y, en general, incluyen pacientes diagnosticados de varices con síntomas y con reflujo venoso demostrado(1).
De acuerdo con los sumarios de evidencia (2,3)y las guías de práctica clínica(4,5,6) consultadas, en este paciente habría que valorar, antes de decidir si procede realizar alguna técnica quirúrgica: si hay antecedentes de tromboflebitis, o de úlceras venosas, o de sangrado de las varices y realizar un estudio para confirmar la presencia de reflujo venoso. Los objetivos y el tipo de tratamiento dependerán de la presencia de síntomas, de la existencia de reflujo venoso, de las expectativas del paciente, del beneficio previsible del tratamiento y de las posibles contraindicaciones. En general, si el paciente está asintomático y no se confirmara la existencia de reflujo venoso, no estaría indicada la cirugía abierta.
La revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane sobre el tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa profunda, actualizada en su versión inglesa en 2014(1), no encontró ningún ensayo que comparase cirugía con el tratamiento conservador, en pacientes diagnosticados de insuficiencia venosa. Los ensayos de baja calidad metodológica y con muestra pequeña incluían, en general, pacientes con síntomas y reflujo venoso demostrado. La revisión concluyó que no había suficiente evidencia para mostrar los efectos de la cirugía en estos pacientes.
Los sumarios de evidencia(2,3) y las guías de práctica clínica(4,5,6) coinciden en la necesidad de individualizar la indicación quirúrgica, definiendo los objetivos de la terapia, valorando el tipo de cirugía, las expectativas del paciente y habiendo realizado previamente un estudio que confirme la presencia o no de reflujo venoso. La indicación variará en función de los síntomas, la extensión, de la presencia o riesgo de complicaciones (sangrado, trombosis venosa), expectativas del pacientes y de la posibilidad de ofrecer un beneficio a largo plazo con la cirugía. Si el paciente no tiene síntomas, ni reflujo venoso, en general no indican la intervención quirúrgica.
La guía inglesa de NICE(4) ofrece unas recomendaciones muy precisas sobre cuando remitir al paciente y sobre los procedimientos de elección en caso de decidir cirugía.
- La consulta a un servicio de cirugía vascular, se indicará si los pacientes tienen cualquiera de las siguientes situaciones:
- Venas varicosas sintomáticas, primarias o recurrentes.
- Cambios en la piel de las extremidades inferiores, como pigmentación o eccema, originada por insuficiencia venosa crónica.
- Trombosis venosa superficial (caracterizado por la aparición de venas, duras, dolorosas) e insuficiencia venosa sospechada.
- Úlceras venosas (que no han curado en 2 semanas) o antecedentes de úlceras venosas.
- En el servicio de cirugía cardiovascular se realizará una ecografía "duplex" para confirmar el diagnóstico de las varices y la extensión del reflujo troncal y para planificar el tratamiento para las personas con sospecha de venas varicosas primarias o recurrentes.
- Sobre el tratamiento intervencionista:
- Para las personas con venas varicosas confirmadas y reflujo troncular se realizará oferta de ablación endotérmica.
- Si la ablación endotérmica no es posible, ofrecer escleroterapia con espuma guiada por ultrasonidos.
- Si la escleroterapia con espuma no es viable, ofrecer cirugía.
- Si hay venas varicosas tributarias incompetentes, considerar el tratamiento de ambas al mismo tiempo.
El sumario de Uptodate(3) establece como contraindicaciones para la cirugía abierta de varices: el embarazo, la trombosis superficial venosa, la presencia de isquemia arterial periférica moderada o severa, problemas articulares que interfieran con la movilidad, el síndrome de Klippel-Trenaunay u otras anormalidades venosas congénitas y la afectación por enfermedades sistémicas que limiten la posible mejora de la calidad de vida tras la intervención quirúrgica.
En una revisión narrativa reciente(7) se señala que la cirugía en pacientes con varices en miembros inferiores estaría indicada cuando hay síntomas importantes, y en pacientes poco sintomáticos pero con varices muy evidentes, con riesgo de complicaciones y en varices recurrentes.
