Tras la revisión realizada, y asumiendo el hecho de que no se aportan datos sobre el grado de gravedad de la diastasis de rectos abdominales (DRA), concluimos que:
- La presencia de una DRA no se menciona entre los motivos de indicación de cesárea electiva en gestantes con DRA sin otra causa que justifique una cesárea.
- No se ha encontrado información sobre el pronóstico evolutivo de la DRA en una mujer gestante tras el parto, vaginal o por cesárea.
- El parto, bien vía vaginal o por cesárea, supone un factor de riesgo per se de DRA.
- No se han localizado estudios que comparen la incidencia de DRA tras parto vaginal y por cesárea.
Las guías de práctica clínica(1- 3) y sumarios de evidencia(4,5) (seleccionadas en base a su más reciente publicación) que revisan la indicación y seguridad del ensayo de un parto vaginal en una gestante con cesárea previa, no mencionan entre los criterios de indicación electiva de cesárea el antecedente de DRA, ni incluyen esta alteración muscular entre los factores que pueden afectar a la consecución exitosa de un parto vaginal tras una cesárea.
En cuanto al pronóstico de la DRA, la búsqueda en la base de datos Medline, Embase y en el buscador genérico Google Académico, no ha identificado estudios en los que se aporten datos sobre la evolución de una DRA en gestantes con cesárea previa que tienen un nuevo embarazo y parto, bien vaginal o por cesárea.
En relación al riesgo de DRA asociado al tipo de parto, la información obtenida se basa en los datos que aportan dos estudios de cohortes(6,7):
Un primer estudio de cohortes(6), realizado con el objetivo de establecer la correlación entre la presencia de DRA y determinadas variables mediciones obstétricas, incluyó a 100 mujeres que estaban en el puerperio y que fueron seleccionados de acuerdo a los siguientes criterios: edad fértil; estar en el posparto temprano; no haber recibido terapia física para corregir la diástasis durante el periodo hospitalización. Se detectó una DRA (separación entre ambos rectos >3 cm) en 56 de las mujeres, y se destacaba que:
- La localización más frecuente de DRA fue la zona supraumbilical/umbilical (33 de los casos de DRA, 59%).
- Con respecto a la relación de la presencia de DRA con el número de embarazos, la prueba de chi-cuadrado mostró una significación estadística, con mayor incidencia entre las primigestas ( 27 casos de DRA en primigestas, frente a 10 casos en secundigestas y 19 en multigestas).
- Al analizar la relación con la paridad (primiparidad/ multiparidad), la prueba de chi-cuadrado mostró diferencias significativas, con una posibilidad de tener DRA 1,13 veces mayor en la mujer multípara en comparación con las primíparas. Mediante el análisis de la relación entre multíparas y secundíparas, se concluyó que la posibilidad de DRA en multípara era 1,3 veces mayor que en secundíparas.
- Al relacionar la presencia de DRA con el tipo de parto, se encontró que había 1,85 veces más probabilidades de tener una diastasis en una mujer sometida a parto normal (33 casos de DRA en mujeres que tuvieron un parto normal, 58,9%), frente a la mujer que se somete a una cesárea (23 casos de DRA en mujeres que se sometieron a cesárea, 48,1%).
- En cuanto al intervalo entre gestaciones, el análisis de los datos mostró una mayor incidencia entre las puérperas que comentaban que el tiempo entre los embarazos había sido > de 2 años frente a las que tuvieron gestaciones entre en un periodo de 1 a 2 años (42% frente al 8,9% de los casos, respectivamente)
- La prueba chi-cuadrado no encontró significación estadística entre la presencia de DRA y el peso del recién nacido (recién nacidos menos de 2500 g o de más de 4000 g, en comparación con aquellos con peso entre 2500-3990 g).
En la discusión, los autores resaltan el hallazgo de que la tasa de DRA resultaba mucho menor en mujeres con antecedentes de cesárea que con antecedentes de parto vaginal, lo cual podría estar justificado por el hecho de que la diástasis se produce durante la segunda etapa del trabajo del parto (periodo expulsivo). Sin embargo, comentan que no han encontrado ningún estudio que evalúe la incidencia de DRA en mujeres tras parto vaginal o tras cesárea.
Otro factor a tener en cuenta ante esta situación clínica sería la contribución de la musculatura abdominal afectada por una DRA a la capacidad de la mujer para realizar pujos voluntarios durante la segunda etapa del parto. En relación a este aspecto, en una serie de casos(8) de 24 mujeres embarazadas se midió la actividad electromiográfica de los músculos rectos abdominales y de los oblicuos externos durante la segunda etapa del parto, con el objetivo de identificar qué parámetros pueden influir en los pujos abdominales voluntarios y cómo estas contracciones pueden influir en determinados resultados fetales y del trabajo de parto. En todas las mujeres se exploró la presencia de DRA a nivel infraumbilical, umbilical y suprumbilical aunque no se aporta el dato de los casos detectados. El análisis de los datos no mostró una correlación estadísticamente significativa entre los parámetros electromiográficos de los músculos recto abdominal (RA) y oblicuo externo (OE) y la mayoría de los parámetros maternos: indice de masa corporal; altura del fundus uterino; diastasis supraumbilical y diástasis infraumbilical. En los casos de diástasis umbilical no se encontró correlación con los datos electromiográficos del OE pero sí una correlación negativa entre la actividad electromiográfica del músculo recto del abdomen y este tipo de diastasis.
Tampoco hubo una correlación entre los datos electromiográficos de ambos músculos y los parámetros fetales analizados (peso fetal; puntuación Apgar al minuto; puntuación Apgar a los cinco minutos; pH arterial y pCO2 arterial); entre la duración de la segunda etapa y la actividad electromiográfica de ambos músculos; o en relación al uso de oxitocina.
En la discusión, los autores señalan que este estudio muestra que incluso con una menor actividad electromiográfica (que puede significar una capacidad de pujo menos eficiente) en mujeres embarazadas que tenían una mayor diastasis, no se han detectado alteraciones importantes al correlacionar la electromiografía y parámetros relacionados con el trabajo de parto y el recién nacido. Se establece como conclusión, que la diástasis umbilical puede actuar como un parámetro influyente en la generación de pujos voluntarios durante el período expulsivo. Sin embargo, este parámetro no debería ser considerado de forma aislada como un factor predictivo del esfuerzo abdominal voluntario en el período expulsivo del trabajo de parto, sino que se sugiere una relación con otros aspectos descritos en la literatura como la presión intra-uterina y el grosor del miometrio.
Por último, comentamos de forma anecdótica el hallazgo del informe de un caso(9) que describe el uso de un corsé especialmente diseñado durante la segunda etapa del parto para prevenir la herniación del útero a través de la separación de los rectos durante los pujos. Con la utilización de esta pared abdominal artificial tuvo lugar el parto normal de un recién nacido de 4,54 kg.
