Tras la búsqueda sistematizada, se observa que es escasa la investigación sobre el tema, que utilice terminología enfermera (NANDA-NIC-NO). Solo se ha encontrado una Guía de Práctica Clínica (GPC) que especifica el diagnóstico "Afrontamiento ineficaz" y haga recomendaciones con “intervenciones enfermeras” (NIC) para dicho diagnóstico en pacientes con trastorno bipolar (TB) ingresados en una Unidad de Agudos (UA). También el estudio de un caso que realiza la valoración enfermera usando las Actividades de la vida diaria (AVD) del Modelo de Vida de Nancy Roper. Por otra parte, se ha encontrado una revisión narrativa sobre intervenciones de enfermería con un paciente en fase maníaca.
La GPC(1) para el tratamiento del Trastorno Bipolar (TB), de aplicación tanto en ámbitos asistenciales de Atención Sanitaria Primaria y Especializada (CSM Adultos e Infanto-juvenil; Servicios de Urgencia; Unidades de Hospitalización de Agudos y Subagudos; Hospitalización Parcial. Dispositivos de atención a pacientes con dependencia a sustancias; Centros de Atención Primaria; etc.), como Centros de Rehabilitación Psicosocial, Mini residencias, Centros de Día, Centros de Apoyo Comunitarios, y otros dispositivos de rehabilitación.
Con respecto a los cuidados de enfermería, recomienda para el Diagnóstico NANDA “Afrontamiento ineficaz” (00069), incluido en el dominio de Afrontamiento/Tolerancia al estrés (Patrón 10), las siguientes intervenciones:
- Aumento del afrontamiento (5230).
- Mediación de conflictos (5020).
- Guía de anticipación (5210).
- Guías del sistema sanitario (7400).
- Consulta por teléfono (8180).
- Gestión de casos (7320).
Aunque indica que las recomendaciones sobre cuidados de enfermería se basan en muy pocos estudios de calidad media y alta en el área de los cuidados de enfermería en el TB, aunque los existentes nos permiten sustentar las recomendaciones finales.
En cuanto a pacientes con sintomatología activa, hace las siguientes recomendaciones generales sobre intervenciones (Grado de Recomendación √) (*):
- Intentar una disminución de la ansiedad y orientación hacia la realidad.
- Presencia y vigilancia en un ambiente seguro para evitar lesiones en pacientes con riesgo.
- Facilitar la expresión de los sentimientos y encauzar la elaboración adecuada de las emociones.
- Manejo de los distintos tipos de ansiedad
El estudio de un caso(2) de una paciente de 65 años diagnosticada de TB desde la visión del proceso enfermero, que se siguió desde el Centro de Salud Mental, la Unidad de Agudos y la Unidad de Psicogeriatría. El marco de valoración enfermero usado para generar los diagnósticos enfermeros fueron las doce Actividades de la vida diaria (AVD) del Modelo de Vida de Nancy Roper. Los diagnósticos enfermeros, asociados a la valoración enfermera y basados en el juicio clínico, se formularon mediante la Taxonomía NANDA II, 2009-2011.
Con respecto la AVD “Mantenimiento del entorno seguro”, se diagnostica Afrontamiento inefectivo (00069), relacionado con vulnerabilidad y manifestado por solución inadecuada de los problemas. Recomendando la intervención enfermera (NIC) “Aumentar el afrontamiento” (5230). Con las siguientes actividades:
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
La revisión narrativa(3) sobre las intervenciones de enfermería con un paciente en fase maníaca señala que las intervenciones de enfermería deben: estar centradas en el paciente, ser claras y concisas y desarrollar una relación de confianza y terapéutica con el paciente, teniendo en cuenta a la vez las necesidades de las personas del entorno.
El diagnóstico enfermero “afrontamiento ineficaz” se presenta en la manía habitualmente en su vertiente de exceso. Es difícil que el paciente, que siente una euforia excesiva, asuma que está enfermo y por lo tanto haga adherencia a tratamiento.
Se debe llevar a cabo con el paciente y/o, cuando sea posible, o con alguien en nombre del paciente (un miembro de la familia), una evaluación del riesgo. Esto pondrá de relieve las áreas de riesgo, lo que permite al personal poner en práctica los procedimientos de gestión de riesgos (evaluación de la necesidad de observación), si el paciente está en una situación de vulnerabilidad.
La observación debe realizarse de forma individualizada, vigilando: hiperactividad, agresividad, gasto excesivo, desinhibición sexual y manipulación por otros. Esta observación detallada ayudará al personal de enfermería a controlar los cambios de comportamiento y mantener reducidas estimulación y peligros. Vigilar deshidratación y desnutrición también debe ser una prioridad debido a la hiperactividad (el paciente puede olvidarse de comer y beber).
Importante es la empatía y la comunicación y, teniendo en cuenta que este paciente no siempre querrá apoyo del personal, se debe construir una relación terapéutica.
Ponerle límites al paciente es importante, debido a que este es propenso a cruzarlos por su estado de “afrontamiento ineficaz”: estado de ánimo eufórico, exceso de presuntuosidad, irritabilidad, etc.
Cuando el paciente supera la etapa de euforia, aunque se puede decir que tiene una mejoría, conserva el recuerdo de lo que ha hecho durante la enfermedad y puede sentirse avergonzado, enojado y frustrado. Es esencial en ese momento la observación por parte de enfermería para identificar signos de que el estado de ánimo del paciente oscila hacia la depresión, monitorizando el posible riesgo de suicidio.
(*) Mirar la clasificación de los Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en la GPC.
