Los distintos recursos de información farmacológica revisados coinciden en afirmar que el tratamiento con litio está contraindicado en pacientes con enfermedad renal grave:
La ficha técnica del litio de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1) incluye como advertencia que, en presencia de enfermedad renal grave, el litio se utilizará "bajo extrema vigilancia y precaución y solo en caso de que el balance-riesgo beneficio sea favorable y de que otras alternativas terapéuticas estén contraindicadas o sean ineficaces".
La evaluación del fármaco de Martindale(2) también indica que no se administrará litio a pacientes con insuficiencia renal.
En la revisión de fármaco que incluye Uptodate(3) también se menciona como contraindicación la presencia de enfermedad renal grave y la necesidad de usar el litio con precaución si el paciente presenta insuficiencia renal leve o moderada.
Igualmente, en un sumario de evidencia de Dynamed(4) sobre el litio, se comenta que su uso está contraindicado en pacientes con enfermedad renal significativa. Plantea que tan sólo se indicaría litio en estos pacientes en caso de enfermedad psiquiátrica amenazante para la vida y en la que otros tratamientos han fracasado. Sin embargo, en esta situación se debería usar con extrema precaución (con determinaciones diarias de los niveles séricos de litio y ajustando las dosis a niveles más bajos de lo normalmente tolerado por estos pacientes) y en régimen de hospitalización.
En la documentación seleccionada encontramos además mención a la posibilidad de toxicidad renal asociada al tratamiento prolongado con litio:
La guía de práctica clínica (GPC) de NICE(5) sobre el manejo de la enfermedad renal crónica identifica al litio como sustancia nefrotóxica y propone la necesidad de deteminar la tasa de filtración glomerular en personas en la que se va iniciar este tratamiento.
El sumario de Dynamed(4), previamente mencionado, comenta que el 10%-20% de los pacientes que reciben tratamiento con litio durante más de 10 años muestran cambios morfológicos del riñón (fibrosis intersticial, atrofia tubular y esclerosis glomerular) y que, en torno al 20% de estos pacientes tratados con litio a largo plazo, pueden desarrollar insuficiencia renal algunos pacientes deterioro de la tasa de filtración glomerular (nivel de evidencia 2 [nivel medio]: en base a los datos de un estudio retrospectivo de casos-control(6) en el cual de 114 pacientes que tomaron litio entre 4 y 30 años, el 21% (24) de los pacientes desarrolló insuficiencia renal, definida por niveles plasmaticos de creatinina ≥ 1,5 mg/dL, con un incremento progresivo de los niveles de creatinina durante el tratamiento con el litio).
La asociación de daño renal con el tratamiento prolongado con litio se refleja también en los resultados de un estudio de cohortes publicado en 2010(7) en el que se observa una prevalencia de enfermedad renal terminal en tratamiento renal sustitutivo entre los pacientes con tratamiento prolongado con litio 6 veces superior a la de enfermedad renal terminal en tratamiento renal sustitutivo en la población general (5,3% versus 0,8%). En este estudio la prevalencia de insuficiencia renal crónica (definida por niveles plasmáticos de creatinina > 150 µmol/l) en la población tratada con litio fue de 12,2% (excluyendo los pacientes en tratamiento con tratamiento sustitutivo).
En base a la posibilidad de toxicidad renal, los documentos plantean la necesidad de control periódico de la función renal en los pacientes tratado con litio:
La GPC de NICE sobre el trastorno bipolar(8) recomienda controlar cada 6 meses la función renal, o con mayor frecuencia si se evidencia deterioro, en los pacientes en tratamiento con litio.
Dynamed en su sumario(4) propone la medición del aclaramiento de creatinina en 24 horas, de la capacidad de concentración renal, y la realización de un análisis de orina antes de iniciar el tratamiento con litio. Posteriormente, recomienda reevaluar la función renal cada 2-3 meses durante los primeros 6 meses de la terapia y después cada 6-12 meses mientras dure el tratamiento o cuando esté clínicamente indicado. En el caso de que se aprecien cambios repentinos o progresivos en la función renal, incluso dentro del rango normal, durante el tratamiento con litio, el sumario plantea reevaluar la necesidad del tratamiento con este fármaco.
