Una guía de práctica clínica (GPC)(1) recientemente actualizada, parte de la premisa de que, tanto en adultos como en población pediátrica, los tests diagnósticos (pruebas de laboratorio y radiología) no forman parte de una valoracion preoperatoria básica de salud y considera que:
- Una evaluación preoperatoria básica de salud completa incluiría una historia médica exahustiva y un examen físico, diferente si se trata de un adulto o un niño. En la Guía, se adjuntan como anexos un formulario y un cuestionario preoperatorio, específico para cada población, como ejemplos a seguir.
- En cuanto a las pruebas diagnósticas a realizar la guía establece que, en general, la mayoría de los tests diagnósticos y de laboratorio, incluido el electrocardiograma (ECG), no son necesarios de rutina a menos que exista una indicación específica.
- En el caso de que la valoración de salud preoperatoría mostrase hallazgos anormales serían necesarias nuevas evaluaciones para cuantificar el riesgo quirúrgico/anestésico y optimizar la atención al paciente. Estas nuevas evaluaciones irían desde profundizar en la historia médica con más preguntas, a realizar una nueva exploración física o solicitar pruebas radiológicas o de laboratorio.
La GPC de NICE publicada en 2003(2) , establece la indicación de los distintos tests preoperatorios en base al tipo de intervención quirúrgica a realizar y a la situación clínica del paciente (grado ASA de la American Society of Anesthesiologists) [Ver abajo clasificación del tipo de intervención quirúrgica y de los grados ASA]. En base a esta guía la indicación de cada una de las pruebas preoperatorias consideradas (radiología de torax, ECG, análisis de sangre completo -hemoglobina, serie blanca y plaquetas-, pruebas de coagulación, función renal, determinación de glucosa, análisis de orina) en población pediátrica (paciente < 16 años) sería:
- La radiología de torax únicamente estaría indicada en pacientes <16 años y grado ASA 1 que se someten a algún tipo de cirugía cardiovascular.
- Igualmente, la realización de un ECG sólo estaría indicada en pacientes <16 años y grado ASA 1 que se someten a cirugía cardiovascular.
- Un análisis de sangre completo estaría indicado en pacientes <16 años y grado ASA 1 en los que se realiza cirugía cardiovascular, y se consideraría su realización en los pacientes en los que se realiza una intervención grado 3 o 4, o de neurocirugía.
- Las pruebas de coagulación podrían considerarse en pacientes <16 años y grado ASA 1 en los que se realiza cirugía cardiovascular o neurocirugía.
- Las pruebas de función renal se consideran indicadas en pacientes <16 años y grado ASA 1 en los que se realiza cirugía cardiovascular o neurocirugía y podrían considerarse en aquellos pacientes en los que la intervención a realizar es de grado 3 o 4.
- La determinación de glucosa no estaría indicada en ningún caso en pacientes <16 años y grado ASA 1.
- El análisis de orina no estaría indicado en pacientes <16 años y grado ASA 1 en los que se realiza cirugía grado 1 o 2, y podría considerarse cuando la intervención es de grado 3 o 4, o de neuro o cardiocirugía.
En las adolescentes estaría indicado descartar un embarazo si la paciente dice que la gestación es posible y se podría considerar realizar la prueba aún cuando la paciente diga que no es posible el embarazo, o se conozca el último período menstrual.
La guía considera además que estaría indicado realizar un test del gen de células falciformes en niños (y adultos) pertenecientes a grupos étnicos de riesgo (por ejemplo, pacientes procedentes del norte u oeste de África, África subsahariana o Caribe).
En otra GPC(3) también reciente, respecto a la valoración y preparación preoperatoría del paciente pediátrico indica que la evaluación preoperatoría debería incluir una historia completa (que incluya la duración de la gestación, las posibles dificultades en el parto y la presencia de enfermedades congénitas o adquiridas, particularmente aquellas que afecten a la vía aérea o el sistema cardiovascular, los antecedentes familiares o personales de problemas previos con la anestesia), una exploración de la vía aérea y la notificación de la presencia de alguna pérdida dental (generalmente de dientes temporales). También se indica que el screening de células falciformes debería realizarse en población susceptible y, respecto a otras pruebas y test de laboratorios, se basa en las indicaciones de la guía de NICE previamente mencionada.
Graduación de la cirugía y ejemplos(2):
- Grado 1 (menor): excisión de una lesión cutánea; drenaje de un absceso mamario.
- Grado 2 (intermedia): reparación primaria de un a hernia inguinal, excisión de venas varicosas de la pierna; tonsilectomía/adenotonsilectomía; artroscopia de rodilla.
- Grado 3 (mayor): histerectomía total vía abdominal; resección endoscópica de la próstata; discectomía lumbar; tiroidectomía.
- Grado 4 (mayor +): reemplazamiento total de una articulación; cirugía pulmonar; resección colónica.
- Se consideran fuera de esta graduación la neurocirugía y la cirugía cardiovascular.
Graduación ASA del paciente(2):
- ASA grado 1: paciente sano (sin comorbilidad clínicamente importante y sin una historia médica, pasada o presente, clínicamente significativa).
- ASA grado 2: paciente con enfermedad sistémica leve.
- ASA grado 3: paciente con enfermedad sistémica grave.
- ASA grado 4: paciente con grave enfermedad sistémica potencialmente mortal.
- ASA grado 5: paciente en estadio terminal que no se espera sobreviva sin la intervención.
- ASA grado 6: paciente con muerte cerebral declarada cuyos órganos se van a extraer para donación.
