En 2010 se contestó una pregunta en este servicio (ver abajo) sobre la necesidad de pruebas preoperatorias en la población pediátrica. Según aquella revisión la adenoidectomía y tonsilectomía eran consideradas cirugías de grado 2, no estando indicada la realización rutinaria del estudio de coagulación preoperatorio.
Tras una nueva revisión de la documentación publicada con posterioridad podemos resumir que se mantiene dicha recomendación y, que la necesidad de realizar estudios de coagulación preoperatorios, vendría determinada por la historia clínica y exploración física del paciente.
Un sumario de evidencia (SE) de UpToDate(1) aborda de forma específica la valoración preanestésica de la hemostasia. Debido a la creencia de que se trata de una intervención que puede tener un elevado riesgo de sangrado, la amigdalectomía es uno de los procedimientos en los que se ha hecho más énfasis en el uso de cribaje prequirúrgico. Sin embargo, según este sumario, la evidencia disponible no ha demostrado un beneficio de este cribado de laboratorio en individuos asintomáticos.
El SE de DynaMed Plus(2) sobre las pruebas preoperatorias* en las cirugías no cardiacas clasifica la adenoidectomía y amigdalectomía como cirugías de riesgo quirúrgico intermedio (“American College of Cardiology”, “American Heart Association”, “European Society of Cardiology”, “European Society of Anesthesiology”) y complejidad quirúrgica también intermedia (NICE). Según este SE la necesidad de las pruebas debe basarse en la historia y examen físico del paciente, que identificarán aquellas condiciones que puedan suponer un riesgo durante el proceso quirúrgico. En cuanto a las pruebas de coagulación:
- con un grado de recomendación fuerte, deberían considerarse en pacientes con situación funcional ASA III-IV con enfermedad hepática;
- deberían considerarse en pacientes con hepatopatía con ASA III-IV que se sometan a procedimientos de complejidad intermedia o elevada (recomendación débil NICE);
- deberían considerarse para cirugías de riesgo intermedio en pacientes con hepatopatía (recomendación débil NICE);
- y deberían solicitarse en aquellos pacientes que presenten patologías que conlleven alteración de la hemostasia, anticoagulados, historial de sangrados anormales, historia familiar de coagulopatía hereditaria o hallazgos físicos sugestivos de trastorno de la coagulación.
Estas recomendaciones se basan en que la prevalencia de coagulopatías hereditarias es baja y las más frecuentes (como la enfermedad de von Willebrand) suelen mostrar resultados normales en las pruebas de coagulación.
Como se indica en el sumario de DynaMed Plus, la guía de práctica clínica (GPC) NICE(3) sobre las pruebas preoperatorias de rutina en la cirugía programada, en el caso de las cirugías de complejidad intermedia (adenoidectomía y amigdalectomía) recomienda no realizar pruebas de hemostasia de forma rutinaria en caso de pacientes ASA 1 y 2; para pacientes ASA 3 y 4, considerar realizar las pruebas de hemostasia en los pacientes con hepatopatía.
Una GPC chilena(4) de 2019 sobre la evaluación preoperatoria, respecto a las pruebas de coagulación recomienda:
- no realizar pruebas de coagulación de forma rutinaria en el preoperatorio (calidad de evidencia -E-moderada; recomendación -R- fuerte)*;
- solicitar recuento plaquetario, TP -tiempo de protrombina- y TTPa -tromboplastina parcial activada- en patologías que asocian alteraciones de la hemostasia (enfermedad renal, hepática), usuarios de anticoagulantes, alteraciones de la hematopoyesis y en aquellos cuyos antecedentes o hallazgos en la historia o examen físico sugieran un trastorno de la coagulación subyacente (ej: historia de sangrado excesivo, antecedentes familiares de coagulopatía hereditaria conocida).
El documento de consenso de 2019 de la Sociedad canadiense de Anestesia(5) indica que las pruebas de coagulación (INR -”international normalized ratio”- y TTPa ) deberían ser consideradas en :
- condiciones o medicaciones que alteren la coagulación (como la hepatopatía y la malnutrición), historia de sangrados excesivos, o historia familiar de coagulopatía hereditaria;
- pacientes en tratamiento anticoagulante.
La “Società di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana” publicó en 2014 una GPC(6) con sus recomendaciones* sobre la evaluación preoperatoria en los niños. En ella habla de la escasa utilidad que las pruebas de coagulación habituales tienen, especialmente en la cirugía otorrinolaringológica. Aporta diversos estudios que documentan sensibilidad y especificidad bajas así como bajo valor predictivo del TTPa, TP y el recuento de plaquetas, y apunta que el TTPa nos puede servir para explicar el sangrado de un paciente, pero (en una población no seleccionada) no nos servirá para determinar si el paciente sangrará. Según los autores, una historia y exploración meticulosas son las herramientas más útiles para detectar un problema de coagulación. Y comentan que existen cuestionarios estandarizados que tienen sensibilidad y valor predictivo negativo mayores que el TTPa preoperatorio. Como limitaciones a la anamnesis explican que, incluso en presencia de coagulopatía, los niños pequeños que aún no caminan muestran pocos signos de sangrado.
Respecto a las pruebas de coagulación realizan las siguientes recomendaciones*:
- una anamnesis detallada del paciente y los familiares con cuestionarios estructurados, así como una exploración física son elementos clave para detectar problemas de coagulación antes de una cirugía o procedimiento invasivo (grado de recomendación -GR- B III) ;
- no se recomiendan, de forma rutinaria, las pruebas de coagulación (GR D II) a menos que existan factores de riesgo específicos en la historia o la exploración, o se trate de una cirugía potencialmente sangrante (GR C III).
De igual modo, otra GPC francesa de 2012(7) realiza recomendaciones parecidas*:
- se recomienda evaluar el riesgo de hemorragia mediante la anamnesis personal y familiar y el examen físico (GR 1+)
- se recomienda no solicitar pruebas de hemostasia de forma sistemática en pacientes cuya historia y exploración no sugieran un trastorno de la misma, independientemente del grado ASA, del tipo de intervención o la edad (salvo niños que aún no caminan) (GR 1-)
- en los niños que aún no andan puede ser necesario solicitar pruebas de coagulación (y recuento plaquetario) para descartar ciertas patologías de la hemostasia (GR 2+).
Sí que aconsejan realizar pruebas de hemostasia en caso de hepatopatía, malabsorción/malnutrición, o enfermedad hematológica o cualquier patología o medicación que pueda alterar la hemostasia incluso en ausencia de síntomas hemorrágicos. Se orientaría el tipo de determinación según la patología sospechada.
Esta guía considera que estas pruebas preoperatorias de la hemostasia no pueden predecir el riesgo de sangrado perioperatorio. Y de forma específica habla del poco valor que tienen para predecir el riesgo hemorrágico en los niños sometidos a amigdalectomía.
Una revisión narrativa(8) sobre la evaluación preoperatoria en la cirugía no cardiaca explica que el riesgo de sangrado depende tanto de las condiciones del paciente como del tipo de cirugía y que las pruebas de coagulación deberían limitarse en sujetos sanos, no siendo la edad un determinante para la indicación de las mismas. Este documento sugiere dirigir el tipo de determinación:
- solicitar TP ante historia de diátesis hemorrágica, hepatopatía, malnutrición, uso reciente de antibióticos de larga duración y warfarina;
- TTPa ante historia de diátesis hemorrágica o uso de heparinas.
Entre las recomendaciones de “no hacer” de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor(9) se encuentra la de “no realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) en pacientes sanos o enfermedad sistémica leve (ASA I y II) previo a cirugías de bajo riesgo, con pérdida estimada de sangre mínima”, pero no menciona recomendaciones específicas para las adenoidectomía y amigdalectomía (que son consideradas cirugías de riesgo intermedio). Tampoco encontramos recomendaciones específicas a las cirugías que nos ocupan en las guías canadienses(10) de “no hacer”.
Por último destacamos 2 publicaciones cuyos resultados plantean cierta controversia sobre las recomendaciones anteriores y refuerzan la necesidad de adoptar una actitud cautelosa ante los hallazgos resultantes de la evaluación preoperatoria del riesgo de sangrado de los niños que vayan a ser intervenidos de adenoides o amígdalas:
Un estudio descriptivo(11) de reciente publicación incluyó 1.269 pacientes entre 1 y 22 años que se sometieron a amigdalectomía o adenoidectomía con un porcentaje de sangrado secundario del 0,3% (las tasas en la literatura oscilan entre el 1-5,7%). Treinta cinco pacientes (2,8%) mostraron alteración en las pruebas de coagulación y se les proporcionó un tratamiento apropiado para disminuir el sangrado. Diecisiete pacientes no fueron intervenidos por diversos motivos, y hubo sangrado en 4 de los 1.234 que fueron intervenidos. De estos, 2 pacientes tenían pruebas de coagulación normales y otros 2 las tenían alteradas. Sólo uno de los pacientes de los que sangró y tenía las pruebas alteradas tenía antecedentes familiares de tendencia al sangrado; ninguno de los otros 3 pacientes tenía una historia que sugiriera un riesgo de sangrado.
Los autores encuentran que la historia clínica mostró una especificidad alta (98,2%) pero una sensibilidad baja (28,6%) para el sangrado perioperatorio. El número necesario de pacientes a examinar (mediante test de laboratorio) para detectar un resultado anómalo fue 35,7.
Los autores concluyen que la historia clínica puede subestimar la presencia de alteraciones de la coagulación, que los pacientes con estas alteraciones tienen más riesgo de sangrado a pesar de un tratamiento adecuado y que los pacientes sin alteraciones de la coagulación ni historial de hemorragias también pueden sangrar. Por tanto, recomiendan que, en aquellas situaciones en las que no se solicitan pruebas de coagulación se le explique adecuadamente a los padres, y los cirujanos tengan en cuenta el riesgo de sangrado aún existente en aquellos pacientes sin alteración de las pruebas ni antecedentes de sangrado.
Otro estudio descriptivo comparó los sangrados secundarios que presentaron los niños sometidos a adenoidectomía/amigdalectomía en 2.003 (352 niños) y 2.009 (293 niños) teniendo en cuenta que en 2.006 surgió un documento de posicionamiento que recomendaba evaluar el estado de coagulación mediante un cuestionario estandarizado en vez de realizar las pruebas rutinarias de hemostasia. No hubo diferencias significativas en la incidencia de sangrado secundario en ambos años (25 casos en 2.003 y 20 en 2.006). Cinco de lo niños que sangraron en 2.003 no presentaban alteraciones en las pruebas de coagulación y en ninguno de los 2 grupos aparecieron alteraciones de las pruebas de coagulación realizadas tras el sangrado. Los autores concluyen que el uso de cuestionarios estandarizados no influye en la aparición de sangrado secundario tras adenoidectomía/amigdalectomía y sugieren que estas hemorragias secundarias no se deben a un problema de la hemostasia.
