Aunque no hemos identificado recomendaciones firmes en cuanto a la determinación de recuento de plaquetas o pruebas de coagulación en niños antes de una punción lumbar (PL) y no está claro que niños con alteraciones de la hemostasia presenten un mayor riesgo de sangrado, la revisión de los documentos consultados sugiere que sería precisa la realización de estas analíticas para detectar posibles contraindicaciones para la PL.
La guía de práctica clínica (GPC) de la European Society of Cardiology sobre la evaluación y manejo de pacientes que se van a someter a una cirugía no cardiaca(1) considera que la PL es una intervención de alto riesgo hemorrágico que precisa de una hemostasia intacta para poder ser realizada.
En nuestro contexto sanitario, el documento de consenso suscrito por varias sociedades científicas sobre el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico(2) considera que la PL es un procedimiento de riesgo hemorrágico moderado o alto, según la especialidad que la realice.
También la PL es considerado como procedimiento de riesgo hemorrágico moderado o alto por diferentes sociedades científicas de EE. UU.(3).
Una GPC europea y canadiense sobre PL en pacientes con patología neurológica(4) considera que es preciso descartar la presencia de contraindicaciones antes de realizar una PL. Entre estas contraindicaciones se encuentran el tratamiento anticoagulante, la coagulopatía y la diátesis hemorrágica no corregida. Por ello se aconseja (nivel de evidencia III*) disponer de una analítica reciente con recuento plaquetario (>40 × 109/L) y pruebas de coagulación (tiempo de Quick >50% e INR <1,5). En presencia de alteraciones habría que valorar si estas pueden ser corregidas.
Los autores del sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la evaluación preoperatoria del riesgo de sangrado(5) solicitan pruebas de laboratorio solo ante determinadas circunstancias:
- procedimientos con alto riesgo de sangrado o alto riesgo de “daño”;
- problema hemorrágico conocido;
- comorbilidad que altere la hemostasia (cáncer activo o en tratamiento, hepatopatía o alcoholismo, nefropatía);
- antecedente familiar de trastorno hemorrágico, a menos que este ya se haya descartado en el paciente;
- tratamiento anticoagulante.
En cuanto a los niños, matiza que debe mantenerse una actitud más perspicaz con ellos, prestando especial atención a los antecedentes personales y familiares sugerentes de patologías hemorrágicas porque, debido a su corta edad, es posible que aún no hayan sufrido eventos que hayan puesto de manifiesto la presencia de las mismas.
El SE sobre la PL en niños(6) de UpToDate menciona las alteraciones hemorrágicas entre las contraindicaciones para la PL. Sus autores, generalmente, no aconsejan realizarla en pacientes con sangrado activo, trombopenia grave (< 50.000 plaquetas/μL) o INR 1,4 si no se han corregido previamente.
Explica también que es escasa la información relativa a la seguridad de la realización de PL en pacientes con trombopenia o alteraciones de la coagulación:
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No hubo complicaciones hemorrágicas serias en dos series retrospectivas(7,8) de 5.223 y 9.088 PL realizadas en 941 y 266 niños respectivamente con leucemia linfocítica aguda que tenían trombopenia < 50.000 plaquetas/μL en el momento del diagnóstico o durante el tratamiento. Destaca el sumario que eran muy pocos los niños con menos de 10.000 plaquetas/μL(7,8).
- Tampoco hubo complicaciones serias en otra pequeña serie retrospectiva de adultos y niños con hemofilia en los que se realizó PL tras la reposición del factor deficitario(9).
El SE de DynaMed sobre la PL(10) incluye la coagulopatía grave (trombopenia <40 × 109/L, INR >1,5, tratamiento anticoagulante) entre las posibles contraindicaciones de la PL.
Este sumario recoge las directrices sobre la evaluación del riesgo hemorrágico antes de una PL de la Association of British Neurologists(11) que recomiendan considerar la realización de recuento plaquetario y tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) en los pacientes con fallo hepático o renal, tratamiento anticoagulante, trastornos hematológicos, coagulopatía hereditaria, coagulación intravascular diseminada o antecedente personal o familiar de sangrado no explicado; y añade que debería considerarse el riesgo de sangrado de manera individual porque no está clara la utilidad de las pruebas de coagulación para predecir el riesgo de sangrado.
El sumario aporta información sobre un estudio de cohortes de base poblacional(12) realizado con 64.730 adultos y niños en el que la presencia de coagulopatía no se asoció con un riesgo aumentado de hematoma espinal tras una PL (nivel de evidencia 2 de Dynamed*). Se definió la coagulopatía como trombopenia <150 × 109 plaquetas/L, TTPA >39 segundos o INR >1,4. La incidencia de hematoma espinal a los 30 días de la PL fue: 23% en los pacientes con coagulopatía (hazard ratio ajustado [HRA] frente a no coagulopatía 0,73, intervalo de confianza del 95%, 38-1,38); 0,2 % en aquellos sin coagulopatía; 0,16% en los que tenían < 50.000 plaquetas; 0,19% en los de TTPA >39 segundos; 0,07% en los de INR >1,4. El sumario advierte sobre este estudio que podría haber un sesgo de selección y que podrían haberse elegido, para realizar la PL, pacientes con un riesgo relativamente bajo.
La guía ABE de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria sobre meningitis bacteriana(13) considera la alteración de la coagulación y la trombopenia importante como contraindicaciones para la realización de una PL.
También son varios los protocolos de la Asociación Española de Pediatría que consideran que la alteración de la hemostasia es una contraindicación para la PL:
- La Sociedad Española de Pediatría Interna Hospitalaria(14) considera que son contraindicaciones un INR <1,4 o plaquetas< 50.000/mm3.
- La Sociedad Española de Urgencias de Pediatría(15) consideraque la coagulopatía grave (por ej. plaquetas < 40.000/mm3 o índice de Quick < 50% del control) es una contraindicación relativa.
- La Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos(16) y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica(17) consideran que está contraindicada en pacientes con plaquetas < 50.000/mm3 o coagulopatía (incluye el tratamiento anticoagulante); no es una contraindicación el tratamiento antiagregante. Esta última Sociedad(17) explica que es frecuente la presencia de coagulopatía en las meningitis meningocócicas y que es fundamental comprobarlo (mediante analítica sanguínea de coagulación) antes de realizar la PL.
Por último, mencionar que se ha identificado un estudio retrospectivo realizado para determinar si era preciso realizar un recuento plaquetario antes de la PL en neonatos de 30 o menos días antes de realizarla en urgencias(18). Se compararon 56 niños con trombopenia (definida como plaquetas < 150,000/μL) frente a 2.089 que no la presentaban. Aunque hubo 2 y 6 eventos hemorrágicos respectivamente en cada grupo, solo estuvieron relacionados con la PL dos de los acaecidos en el grupo sin trombopenia, ambos en el lugar de punción. Los autores concluyen que en los neonatos que no presentan un trastorno hemorrágico conocido no sería preciso disponer del recuento plaquetario antes de la realización de la PL.
*Consultar niveles de evidencia en los documentos citados.
