Preevid

La revisión realizada muestra que no se recomienda el uso de antivirales en monoterapia en la parálisis de Bell (parálisis facial idiopática). Pero combinados con corticoides podrían reducir las secuelas a largo plazo. Su uso no parece asociarse a una mayor aparición de efectos adversos. Las recomendaciones varían según el documento consultado. Algunos autores solo consideran el uso de esta terapia combinada al inicio de la parálisis y en los casos más graves, mientras que otros recomiendan usarla en todos los casos.

Según una respuesta publicada en Preevid en 2014⁽¹⁾, no se había demostrado la eficacia de los antivirales usados de forma aislada, no obstante, asociados a corticoides podrían ser de utilidad en los pacientes con parálisis más severa. Tras una nueva búsqueda de información, se mantienen conclusiones similares.

El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el tratamiento de la parálisis de Bell del adulto⁽²⁾ explica que el pilar del tratamiento farmacológico de esta patología es el tratamiento precoz a corto plazo con corticoides orales.

En cuanto a los antivíricos, comenta que los metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados han mostrado que los antivirales solos no son efectivos, por lo que no se recomienda su uso de manera aislada. Usados junto a los corticoides, a pesar de la multitud de estudios y las bases racionales para su uso, no está claro si ofrecen un beneficio añadido al uso de corticoides y, en caso de haberlo, este sería pequeño.

Los autores, en base a este posible, aunque no probado, beneficio y el escaso riesgo, sugieren el uso adyuvante de los antivirales junto con los corticoides, en vez de usar corticoides únicamente, en los pacientes que debutan con una parálisis grave (grado IV o mayor de House-Brackmann) (grado 2C*).  La pauta habitual sería valaciclovir oral, 1.000 mg 3 veces al día, 7 días; como alternativa, aunque menos conveniente y con peor biodisponibilidad, podría usarse aciclovir oral 400 mg 5 veces al día durante 10 días.

El SE de DynaMed sobre la parálisis de Bell⁽³⁾, considera que los antivirales solos no mejoran la recuperación completa (nivel de evidencia 1*), pero podrían resultar beneficiosos junto con los corticoides (nivel de evidencia 2*).

Este sumario indica que no deberían usarse antivirales como único tratamiento (recomendación fuerte*), pero podría considerarse su uso junto con corticoides (recomendación condicional*). Añade que debería informarse al paciente de que no se ha establecido su efecto y, en todo caso, sería pequeño , con una probabilidad de mejoría menor del 7%).

Recomienda que se considere el uso de antivirales junto con corticoides dentro de las primeras 72 horas de aparición de los síntomas, particularmente en pacientes con paresia grave o parálisis completa (recomendación condicional*).

Menciona además que no se han establecido unas pautas óptimas y que las usadas (orales) en los estudios de gran tamaño son:

• aciclovir 400 mg 5 veces al día durante 10 días;
• valaciclovir 1.000 mg 3 veces al día, 5-7 días;
• famciclovir 250 mg 3 veces al día, 7 días.

En la misma línea, el SE de BMJ Best Practice⁽⁴⁾ señala que se dispone de evidencia contundente contra el uso de los antivirales de manera aislada, habiéndose encontrado que tienen resultados inferiores a la monoterapia con corticoides y no muestran beneficio frente a placebo. Sin embargo, los metaanálisis han encontrado que:

• La terapia combinada de corticoides y antivirales sería la intervención más efectiva para mejorar el tasa de recuperación, a corto y medio/largo plazo.
• Evidencia de calidad moderada muestra que esta combinación, frente  corticoides solos, reduciría las secuelas (incluidas sincinesias) a largo plazo, especialmente en los pacientes que inicialmente presentan parálisis facial completa o casi completa.
• Aunque no se dispone de estudios de alta calidad, no se ha demostrado que la adición de los antivirales a los corticoides aumente los efectos adversos.

Así, este sumario sugiere que en los casos de parálisis grave o completa se considere la adición de antivirales orales a los corticoides:

• por su mayor adherencia, mejor farmacocinética y mejor tiempo de resolución en las neuritis por herpes zóster, como primera opción, valaciclovir 500-1.000, 2-3 veces al día, 5-7 días;
• de segunda opción aciclovir 400 5 veces al día durante 10 días.

En nuestro contexto sanitario, la guía de práctica clínica (GPC) de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello de 2019 sobre la parálisis facial⁽⁵⁾ señalaba que el uso de corticoides era controvertido y no se recomendaba de forma rutinaria. Consideraba, que, ante la posibilidad de que se tratara de un herpes zóster sin vesículas, en una parálisis facial completa desde el inicio, y muy dolorosa, estaría indicado  el tratamiento con antivirales (siempre asociado a corticoides).

• Según la Sociedad Francesa de Otorrinolaringología⁽⁶⁾, en la parálisis de Bell:
  • No está recomendado el uso de antivirales en monoterapia (grado A*).
  • En la parálisis grave temprana (primeras 72 horas) deberían asociarse antivíricos a los corticoides (opinión de expertos*).
• La American Academy of Neurology⁽⁷⁾, basándose en evidencia débil*, considera que podrían ofrecerse antivirales (además de corticoides) a los pacientes con parálisis de Bell de nueva aparición para aumentar la probabilidad de recuperación de la función facial (nivel C*). Añade que a estos pacientes se les debe informar que no se ha demostrado un beneficio de los antivirales y, que, en caso de haberlo, sería modesto (diferencia de riesgo <7 %).
• La Sociedad Japonesa de Investigación del Nervio Facial⁽⁸⁾ recomienda la adición de antivíricos al tratamiento corticoideo, en la parálisis de cualquier gravedad (recomendación débil*).
• Una GPC belga⁽⁹⁾ recomienda la adición de antivirales a los corticoides en caso de parálisis facial incompleta, en concreto, valaciclovir 3 g/día durante 5 días o famciclovir 1 g/día durante 5 días. Aclara que, salvo en inmunodeprimidos, el beneficio de los antivirales después de 72 horas de la aparición de los síntomas es discutible.
• La Sociedad Brasileña de Otología⁽¹⁰⁾ indica que:
  • La terapia combinada de corticoides y antivirales tiene poco o ningún efecto en la tasa de recuperación motora en los casos con recuperación incompleta (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja*).
  • La terapia combinada de corticoides y antivirales tiene mejor efecto en la recuperación de las secuelas tardías (sincinesias, lagoftalmos) que los corticoides solos (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada*).

El la respuesta de Preevid de 2014⁽¹⁾ se hacía referencia a una revisión sistemática (RS) de Cochrane que evaluaba el efecto del tratamiento antiviral en la parálisis de Bell. Esta revisión fue actualizada por última vez en 2019⁽¹¹⁾ (no se incluyó en la GPC española). Se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados de antivirales con y sin corticosteroides versus tratamientos control, disponibles hasta julio de 2019. Se incluyeron 14 estudios, con 2.488 participantes. La mayoría eran de pequeño tamaño y presentaban un riesgo de sesgo alto o incierto. Los autores concluyen que:

• No hubo un beneficio claro de los antivirales solos sobre placebo. La monoterapia con corticoides fue más eficaz que la monoterapia con antivirales. Hubo menos secuelas a largo plazo en la monoterapia de corticoides que en la monoterapia de antivirales.
• La combinación de antivirales y corticosteroides, en comparación con los corticosteroides solos, puede tener poco o ningún efecto sobre las tasas de recuperación incompleta (en diversos grados de gravedad y en parálisis grave); los resultados fueron muy poco precisos.
• La combinación de antivirales y corticosteroides probablemente redujo las secuelas tardías de la parálisis de Bell en comparación con los corticosteroides solos.
• No se observaron más efectos adversos con el uso de antivirales; pero la evidencia disponible no permitía establecer conclusiones.

Posteriormente, una RS con metaanálisis en red, que evaluó los tratamientos farmacológicos para la parálisis de Bell⁽¹²⁾, realizó una búsqueda de ECA disponibles hasta el 1 de marzo de 2020. Seleccionó 21 ECA con un total de 2.839 pacientes. Según sus conclusiones, la terapia combinada de corticoides y antivirales resultó el mejor tratamiento en cuanto a una buena recuperación (evidencia baja-muy baja), tanto a corto como a medio y largo plazo, y el único eficaz para las sincinesias (evidencia moderada-alta).

*Consultar niveles de evidencia y grados  de recomendación en los documentos citados.