Según la documentación consultada, los antipsicóticos son una de las opciones de potenciación del tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) cuando estos no son eficaces en el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). En general, por su perfil de efectos secundarios, se prefiere el uso de antipsicóticos de segunda generación, siendo aripiprazol y risperidona los más efectivos.
Según los sumarios de evidencia (SE) de UpToDate sobre el manejo del TOC en adultos(1) y niños(2), los antipsicóticos de segunda generación podrían utilizarse como potenciadores de los ISRS en aquellos pacientes que solo muestran una respuesta parcial a estos. Señalan que: aunque no todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sustentan el uso de los antipsicóticos como tratamiento potenciador de los ISRS, la mayoría de ECA y revisiones sistemáticas (RS) han mostrado su eficacia; en general, los ensayos disponibles solo han evaluado su eficacia a corto plazo; no está claro si las diferentes respuestas observadas en los ECA entre los distintos antipsicóticos son reflejo de la realidad o se deben a la metodología de cada ensayo; no se dispone de ECA en niños.
Para los autores, basándose en la evidencia aportada por numerosos ECA, los antipsicóticos de segunda generación son los fármacos de elección en los adultos para potenciar el tratamiento con ISRS cuando con estos solo se consigue una respuesta parcial. En niños se utilizarían después de haber probado también la clomipramina.
Los autores de ambos sumarios comentan que inician el tratamiento a dosis bajas y van valorando la tolerancia; las dosis eficaces suelen ser más bajas que las necesarias en los trastornos psicóticos*. Los niños y los adolescentes son más sensibles a los efectos metabólicos de estos fármacos (aumento de peso, diabetes, alteraciones de los carbohidratos); en el sumario dedicado a los niños(2) se ofrece un esquema para la monitorización de estas alteraciones metabólicas.
También el SE de BMJ Best Practice sobre el TOC(3) menciona el papel de los antipsicóticos como parte del tratamiento farmacológico para usar junto con los ISRS ante una respuesta incompleta o parcial de estos: se dispone de evidencia que muestra la eficacia de haloperidol, risperidona y aripiprazol; la risperidona podría ser útil especialmente en los pacientes con poca percepción (insight); la evidencia que sustenta el uso de quetiapina, olanzapina y pimozida es más débil. Menciona que, no obstante, solo un tercio de los pacientes responde a la potenciación con antipsicóticos. Debido a su asociación con el síndrome metabólico, este sumario comenta que, en estos pacientes, debería realizarse cribado de lípidos, glucosa en ayunas y otros indicadores del síndrome metabólico.
El SE de DynaMed sobre el TOC(4), únicamente recoge información de una RS publicada en 2014(5), que se basa en 14 ECA de calidad moderada-baja, según la cual, risperidona o aripiprazol como adyuvantes de los ISRS podrían mejorar el tratamiento y disminuir la gravedad de los síntomas en pacientes con TOC refractario (nivel de evidencia 2 de Dynamed**). Añade que sus resultados son consistentes con los de una RS Cochrane de 11 pequeños ECA de 2010(6).
La mayoría de guías de práctica clínica (GPC) identificadas sobre el TOC son muy antiguas, por lo que se han revisado las de más reciente publicación.
Una GPC brasileña(7)# afirma que la potenciación con antipsicóticos (risperidona y aripiprazol) es la intervención farmacológica para el tratamiento del TOC resistente a ISRS con más evidencia. Sus recomendaciones al respecto son**:
- Antipsicóticos como monoterapia. Evidencia limitada no sustenta su uso (recomendación 2b, evidencia C-LD).
- Potenciación con aripiprazol. Significativamente más eficaz que placebo, tolerabilidad aceptable. Puede usarse. (2a, B-R).
- Potenciación con risperidona. Eficacia bien establecida, pero baja tolerabilidad a corto y largo plazo. Puede usarse. (2a, A).
- Potenciación con haloperidol. Es eficaz frente a placebo, con un perfil deficiente de efectos adversos. Podría usarse con precaución. (2b, B-R).
- Potenciación con paliperidona. Eficacia no diferente de placebo. Uso no recomendado. (3- no beneficioso-, B-R).
- Potenciación con quetiapina. Eficacia no diferente de placebo, perfil de tolerabilidad no favorable a corto y largo plazo. Uso no recomendado. (3- no beneficioso-, B-R).
- Potenciación con olanzapina. Sin diferencias en la eficacia frente a placebo, muchos problemas de tolerabilidad a corto y largo plazo. Uso no recomendado. (3- no beneficioso-, B-R).
Aunque más antigua, otra GPC(8), de adultos (india, de 2017), también explica que los antipsicóticos son los fármacos más estudiados como potenciadores de los ISRS en el TOC. Comenta que estos fármacos deberían emplearse en bajas dosis y en un periodo de al menos 8 semanas, su uso a largo plazo debería considerarse en función de sus riesgos y beneficios. En su tabla 9 ofrece las dosis sugeridas para cada fármaco potenciador. Según esta guía, en base a la evidencia disponible, aripiprazol y risperidona podrían considerarse como la primera opción para la potenciación del tratamiento farmacológico.
En niños y adolescentes con TOC, otra GPC también india(9) (2019), explica que la evidencia disponible no es tan fuerte como en adultos y que los antipsicóticos tienen más efectos adversos que en adultos incluso a dosis menores. Los antipsicóticos “son más efectivos en personas con poca percepción (insight), alteración del estado de ánimo y trastornos comórbidos del espectro obsesivo-compulsivo, incluidos los tics”. Este documento advierte que la potenciación con antipsicóticos en esta población:
- debería realizarse con extrema cautela;
- deberían probarse después de haber intentado el tratamiento con dos ISRS diferentes y un ISRS con clomipramina;
- debería realizarse un adecuado seguimiento de los efectos secundarios extrapiramidales y metabólicos.
Se ha localizado además un documento de posicionamiento polaco sobre el uso de los agonistas parciales de los receptores de dopamina D2/D3 en trastornos mentales(10). Aporta la siguiente información:
- Aripiprazol se usa frecuentemente como adyuvante en el TOC debido a su mejor perfil de efectos adversos que otros antipsicóticos. Su eficacia y tolerabilidad en estos pacientes se ha mostrado en reportes de casos, ensayos clínicos abiertos y ECA. La sedación ha sido el efecto que con más frecuencia llevó a su suspensión. Existen algunos reportes de casos en los que se ha usado como monoterapia.
- Existe el reporte de un caso de un paciente con esquizofrenia y síntomas de TOC en los que estos mejoraron tras añadir cariprazina a su tratamiento antipsicótico previo. No existen reportes sobre el uso de brexpiprazol en TOC.
Existen numerosos metaanálisis y RS sobre el tema, por lo que se han seleccionado aquellos que realizaron búsquedas posteriores a la ejecutada por la guía brasileña arriba mencionada:
Un metaanálisis en red realizó una búsqueda de ECA publicados hasta septiembre de 2022(11). Su objetivo fue evaluar y comparar los efectos de los diferentes agentes disponibles para potenciar el efecto de los ISRS en el TOC. Los antipsicóticos que se mostraron efectivos fueron aripiprazol y risperidona, siendo el nivel de evidencia bajo y muy bajo. No mostraron una diferencia estadísticamente significativa quetiapina, paliperidona, olanzapina ni haloperidol. Otros tratamientos fueron más efectivos que los antipsicóticos (memantina, lamotrigina, ondansetrón y granisetrón).
Según otro metaanálisis en red de ECA(12), sobre las estrategias terapéuticas en los TOC resistentes al tratamiento con inhibidores de la recaptación de serotonina (búsqueda hasta el 1 de marzo de 2022), de los cuatro antipsicóticos que se compararon frente placebo solo aripiprazol se mostró más eficaz de forma estadísticamente significativa; la diferencia a favor no fue estadísticamente significativa para quetiapina y olanzapina y no hubo diferencia para risperidona. Según este metaanálisis, el efecto de la potenciación es menor con antipsicóticos que con otras terapias (clomipramina, neuromodulación, terapia cognitivo conductual).
Un metaanálisis sobre la eficacia de los antipsicóticos de segunda generación para el tratamiento de trastornos psiquiátricos diferentes a la esquizofrenia(13) buscó ECA y estudios de cohortes de gran tamaño publicados hasta el 3 de abril de 2020. En cuanto al TOC, el tamaño de efecto agrupado de 6 estudios fue mayor que el de placebo de manera estadísticamente significativa; risperidona fue el que mostró un efecto más significativo, pero el único estudio con risperidona incluido en el análisis disponía de solo 36 pacientes.
Por último, una RS(14) se realizó para elaborar recomendaciones sobre los fármacos de potenciación en el TOC con respuesta parcial a inhibidores de la recaptación de serotonina. Se buscaron agentes que dispusieran de al menos 2 ECA, publicados hasta el 1 de diciembre de 2021. Los antipsicóticos incluidos fueron aripiprazol (5 ECA), olanzapina (3 ECA), risperidona (7 ECA) y quetiapina (9 ECA). De ellos, aripiprazol fue el que más evidencia a favor mostró. En caso de no poder usarse este, el antipsicótico alternativo sería risperidona. No estarían recomendados quetiapina por sus resultados negativos y olanzapina por sus resultados mixtos.
*ADULTOS. Aripiprazol: inicio con 2 mg/día y aumentar hasta 5-10 mg/día en un mes. Risperidona: iniciar 0,5 mg/día; aumentar haste 2-4 mg/día en un mes. Olanzapina: podría ser suficiente con 5-10 mg/día.
NIÑOS. Risperidona: inicio 0,25 mg/día; aumentar hasta un máximo de 1,5-2 mg/día.
**Consultar grados de recomendación y niveles de evidencia en los documentos
#Para la elaboración de esta guía se actualizó la información ofrecida por la última actualización de la guía de la “American Psychiatric Association” (2013), realizándose una búsqueda de la información disponible hasta 2020.
