Tras la búsqueda se ha encontrado 1 Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate, 3 Guías de Práctica Clínica (GPC), 1 estudio de un caso, un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y 1 revisión narrativa. En general concluyen que la exposición y posterior evitación de la compulsión es adecuada dentro de una terapia programada cognitivo-conductual (TCC). Denominando a esta técnica como Exposición y Prevención de Respuesta (EPR). Consideran la TCC (utilizando la EPR), junto con el tratamiento farmacológico, la más eficaz en el tratamiento del TOC. Una de las GPC y el ECA tratan específicamente de la eficacia del EPR en niños y adolescentes.
El SE de Uptodate(1) sobre tratamiento del TOC en adultos con psicoterapia señala que, además del tratamiento farmacológico (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), y clomipramina), se ha demostrado que la TCC es eficaz en el tratamiento del TOC. Los componentes de la TCC para el TOC incluyen: educación, técnicas de terapia cognitiva, y terapia de exposición y prevención de respuesta (EPR). Esta última es el componente mas esencial de la TCC para el TOC, que es la exposición guiada por el terapeuta, repetida y prolongada a situaciones que provocan miedo obsesivo, junto con la abstinencia de comportamientos compulsivos (prevención de respuesta). Esto se puede realizar en forma de confrontación real repetida con situaciones de bajo riesgo de exposición temida (es decir, in vivo), o en forma de confrontación imaginaria con las desastrosas consecuencias temidas haciendo frente a las situaciones de bajo riesgo (exposición imaginal). El sumario sugiere empleo de la EPR en los pacientes con TOC como tratamiento de primera línea, con una clasificación grado 2B*.
La EPR efectiva requiere que el paciente permanezca en la situación de exposición hasta que la angustia obsesiva disminuya de forma espontánea, sin tratar de reducir la angustia con la retirada de la situación o por la realización de los rituales compulsivos. Los ejercicios de exposición comienza con situaciones, estímulos e imágenes moderadamente angustiantes, trabajando gradualmente hasta las situaciones más angustiantes. El éxito con las exposiciones iniciales aumenta la confianza en el tratamiento y ayuda a motivar al paciente para perseverar durante los ejercicios más difíciles. Al final de cada sesión, el terapeuta da instrucciones al paciente para continuar, entre sesiones, la exposición sin su presencia durante varias horas y en diferentes ambientes.
[*Ver clasificación de los grados de recomendación de Uptodate en este enlace]
Una GPC para el tratamiento de la ansiedad, trastorno de estrés postraumático y TOC(2) indica que varios meta-análisis(3-6) apoyan los efectos beneficiosos del tratamiento psicológico para el TOC, principalmente el TCC, incluyendo la terapia de EPR. Los resultados con la TCC fueron generalmente similares en las comparaciones de las intervenciones, con énfasis en la EPR y en los que se basan en elementos cognitivos. Las intervenciones cognitivas pueden ser mas importantes en pacientes que no tienen compulsiones abiertas, lo que pueden hacer más difícil la aplicación de la EPR. Uno de los meta-análisis(3) encontró que la exposición in vivo combinado con la exposición imaginaria era mejor que la exposición en vivo por sí sola. Otras técnicas que pueden ser útiles incluyen terapia de aceptación y compromiso, terapia cognitiva modular para hacer frente a las creencias del TOC.
Los datos sugieren que la exposición guiada por el terapeuta es mejor que la auto-exposición. Si bien ambas condiciones de tratamiento muestran una reducción significativa de los síntomas, la EPR administrada por el terapeuta es superior en la mejora de los síntomas del TOC y el deterioro funcional que la EPR autoadministrada.
Otra GPC para el tratamiento de pacientes con TOC(7) Indica que la TCC que se basa principalmente en técnicas de comportamiento, tales como la EPR, son recomendables, ya que tiene el mejor apoyo de evidencias [I](*)
El estudio de un caso(8) da a conocer un plan de cuidados de enfermería adaptado a una terapia psicológica: terapia de aceptación y compromiso (la aceptación consiste en abrirse a los pensamientos, sentimientos y emociones sin hacer nada para que desaparezcan, mediante ejercicios de exposición). Esta se realiza como un compromiso por parte del paciente de sentir sin límites. Una vez alcanzado el máximo nivel de ansiedad se alienta al paciente a que note esos sentimientos como observador activo de los mismos, de manera que pueda seguir el ejercicio con ellos, pasando de unos a otros de forma intencionada a fin de percibir su efecto. El compromiso con los valores permite exponerse al estímulo temido sin hacer conductas de evitación (compulsiones). Se busca el compromiso del paciente para experimentar sin defensas, aceptando la posibilidad de la ansiedad. El tratamiento incluye la exposición del paciente a todas las situaciones evitadas y estímulos temidos, mientras que la prevención de respuesta es evitar comprometerse en sus compulsiones. La racionalidad científica de la EPR es la confrontación continua a situaciones temidas, lo que eventualmente conduce a una disminución de la ansiedad.
La terapia resultó positiva en cuanto a consecuencias para el paciente; la motivación del paciente para el seguimiento de la terapia y la preparación y actualización de conocimientos del personal fue básica para el resultado satisfactorio de la terapia; la colaboración y formación de los familiares es importante para la continuación de los cuidados en el ámbito familiar; la satisfacción del paciente con el personal de enfermería fue manifestada por el cumplimiento preciso de las normas en la unidad y el respeto de los "derechos" del paciente que por contrato se había firmado.
Una revisión narrativa(9) expone los principales elementos que definen la TCC y resalta aquellos tratamientos adheridos a este abordaje que se aplican al TOC. El abordaje con enfoque cognitivo-conductual comparte la visión de que los pensamientos intrusivos (en forma de palabra, imagen o insulto) son en sí mismo normales. Desde esta base se concibe que el problema surge de la interpretación que hace de estos pensamientos. El paciente siente que estas cogniciones son indicador de una inquietud interna o de un sentimiento premonitorio, y que, por ello, es el máximo responsable de prevenirlo o erradicarlo. El objetivo de tratamiento sería entonces que la persona aprenda, se conciencie e interiorice que los pensamientos intrusivos no indican una necesidad de acción y pueden ignorarse. La terapia se nutriría de técnicas de aprendizaje y comportamentales, destacando como herramienta principal a la EPR, que se combinarían con técnicas cognitivas. Dentro de la TCC la técnica más estudiada y apoyada por evidencia empírica es la EPR. Sin embargo, aún probada su eficacia, sigue existiendo evidencia contradictoria acerca de la proporción de pacientes que no responden a tratamiento, la proporción de recaídas, y el número de casos en los que, aun habiendo eficacia, no se llega a niveles asintomáticos.
Con respecto al tratamiento con EPR en niños y adolescentes que sufren un TOC:
Una GPC para la evaluación y tratamiento de esta patología(10) indica que el protocolo utilizado por el "National Institute of Mental Health Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Treatment Study" (POTS) consta de 14 visitas durante unas 12 semanas repartidas en cinco fases: psicoeducación, entrenamiento cognitivo, mapeo del TOC, EPR, y prevención de recaídas y entrenamiento.
La EPR la basa en la exposición repetida asociada a una disminución de la ansiedad entre las exposiciones, hasta que el niño ya no teme el contacto con los estímulos fóbicos dirigidos específicamente. Una exposición adecuada depende del efecto del bloqueo del refuerzo negativo de los rituales o conductas de evitación, un proceso denominado "prevención de la respuesta." Por ejemplo, un niño con miedo a contaminarse con gérmenes no sólo debe tocar "cosas llenas de gérmenes", sino también abstenerse del lavado ritual hasta que su ansiedad disminuya considerablemente. La EPR se implementa de forma gradual (denominado "exposición gradual"). La intervención de EPR debe ser individualizada y debe encajar con las capacidades cognitivas del niño y su etapa de desarrollo.
Finalmente, un ECA piloto(11) no incluido en la revisión anterior examina la viabilidad, aceptabilidad y eficacia preliminar de la terapia de EPR basada en la familia versus tratamiento habitual (TH) en una cohorte de 31 niños (de 3-8 años) con aparición temprana de TOC. Las familias fueron evaluadas al inicio del estudio, después del tratamiento, 1 mes y 3 meses de seguimiento. Se utilizó la “Children`s Yale Brown Obsessive Compulsive Scale” y la “Clinical Global Impression” como medidas de resultado primarias.
En el grupo con EPR surgió un gran efecto (d = 1,69). El 65% del grupo de EPR respondió al tratamiento en comparación con el 7% del grupo con TH. La remisión de los síntomas se logró en el 35,2% del grupo con EPR y en el 0% en el grupo con TH. La satisfacción fue alta; y los beneficios se mantuvieron a los 3 meses.
(*) Mirar en la GPC la clasificación de los grados de recomendación.
