Según la documentación consultada, aunque la terapia celular, en diferentes modalidades y regímenes terapéuticos, podría resultar beneficiosa en algunos pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores, es un campo aún en desarrollo en el que la evidencia disponible se muestra insuficiente y no permite hacer recomendaciones claras.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la isquemia crítica de extremidades(1) las terapias médicas deberían valorarse cuando no es posible realizar la revascularización (quirúrgica o endovascular), y menciona el tratamiento con células madre entre las terapias médicas que han sido estudiadas.
Este tratamiento con células madre es abordado en el sumario dedicado a las terapias en investigación para el tratamiento de la arteriopatía periférica de miembros inferiores(2). En él se explica que aún no se recomienda el uso clínico de estas terapias en investigación. En relación a la isquemia crítica menciona que es un área de interés en la que se han publicado ya varios ensayos de pequeño tamaño y otros tantos están en marcha o aún sin publicar y además recoge la información que aportan 2 revisiones sistemáticas:
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Una revisión Cochrane sobre trasplante intramuscular de células mononucleares que incluyó 2 pequeños estudios (n total=57)(3). Ambos estudios encontraron una proporción significativamente menor de sujetos en el grupo de terapia celular que requirió amputación. Uno de los estudios (n=28), que comparó la terapia celular frente a la inyección de prostaglandina E1 encontró una mejoría significativa del primer grupo en cuanto a dolor, índice tobillo-brazo y distancia andada sin dolor y también una mayor tasa de cicatrización de las úlceras isquémicas.
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Otra RS con metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales sobre terapia con células autólogas en pacientes con isquemia crítica o arteriopatía periférica sin opciones de revascularización(4). La terapia celular pareció disminuir el dolor en reposo y el riesgo de amputación, pero tras limitar el análisis solo a los ECA controlados con placebo la eficacia no resultó significativa y, además, el tratamiento no se encontró eficaz tras excluir los ECA con alto riesgo de sesgo.
El SE consultado de Dynamed(5) no hace ninguna recomendación respecto al uso de de la terapia celular en el tratamiento de la isquemia crítica de miembros inferiores, pero encuentra que:
- La inyección intramuscular en las extremidades isquémicas de células mononucleares adultas autólogas derivadas de la médula ósea podría reducir el riesgo de amputación en los adultos con isquemia crítica de extremidades (nivel de evidencia 2*, basado en la RS Cochrane de los 2 pequeños ECA [n=28 y n=29] citada en Uptodate(3)).
- En un ECA, también de pequeño tamaño (n=48), la administración intramuscular de un concentrado de aspirado de médula ósea se asoció con una reducción no significativa del riesgo de amputación en pacientes con isquemia crítica de extremidades (nivel de evidencia 3*).
- La inyección intramuscular de células mononucleares autólogas de la médula ósea podría mejorar el índice tobillo-brazo y el tiempo de marcha libre de dolor (nivel de evidencia 2*, ECA con 22 pacientes).
Y el SE de BMJ Best Practice sobre la arteriopatía periférica(6) contempla el trasplante autólogo de células madre de médula ósea como una terapia adyuvante en los pacientes con isquemia crítica de extremidades, pudiendo estar recomendado en algunos pacientes seleccionados, pues encuentra que aunque algunos estudios no han hallado beneficio sí que existe alguna evidencia de que podría ser una opción en dichos pacientes.
Una guía de práctica clínica (GPC) internacional sobre el manejo de la isquemia crítica crónica de extremidades avalada por diversas sociedades científicas(7) recomienda restringir el uso de angiogénesis terapéutica a pacientes incluidos en ensayos clínicos (recomendación fuerte, evidencia moderada*) y aborda el papel del tratamiento con células madre en la revisión en que basa esta recomendación. La guía recoge, en rlación a las terapias celulares, información de varios ensayos clínicos (en fases 1, 2 y 3) y un metaanálisis de 10 ECA controlados con placebo (499 pacientes)(8). En dicho metaanálisis la terapia celular no mostró una mejoría en las tasas de amputación mayor o supervivencia libre de amputación aunque sí mejoría significativa en los resultados secundarios (índice tobillo-brazo, puntuaciones de dolor, oximetría transcutánea).
Otra RS Cochrane(9) comparó la eficacia y seguridad de las células autólogas en el tratamiento de pacientes con isquemia crítica de extremidades cuya única opción de mejoría era la amputación administradas mediante diversas vías y dosis y obtenidas de distintas fuentes y por medio de varios métodos. Se incluyeron 7 ECA con un total de 359 participantes. Las comparaciones identificadas fueron: células mononucleares de médula ósea (CMN-MO) frente células madre movilizadas de sangre periférica; CMN-MO vs células madre mesenquimales de médula ósea; altas vs bajas dosis de células; administración intramuscular vs intraarterial. No se reportaron efectos adversos significativos a corto plazo atribuidos a dichos tratamientos. Los autores concluyen que evidencia de baja / muy baja calidad sugiere que no hay claras diferencias entre las diferentes fuentes y regímenes de tratamiento evaluados en cuanto a resultados de mortalidad por todas las causas, tasas de amputación, cicatrización de úlceras y dolor en reposo. Y consideran que está aún por confirmar la eficacia y seguridad de estos distintos tratamientos siendo necesarios futuros ECA con mayor número de participantes para determinar cuál es el tratamiento óptimo.
Finalmente mencionar que varias RS que abordan el uso de las terapias celulares en la isquemia crítica de extremidades han sido publicadas posteriormente a las incluidas en los SE citados(10-13). En ellas se evalúan diferentes tipos de intervención y comparaciones. Los hallazgos de las revisiones se muestran dispares en cuanto a resultados relativos a amputaciones, mortalidad, dolor o cicatrización de las úlceras. Todas coinciden en la necesidad de realizar más estudios.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el documento.
