La documentación revisada parece indicar que la evidencia disponible es controvertida y no aporta resultados claramente favorables respecto al uso de análisis genético preimplantacional para detección de aneuploidías (PGT-A por sus siglas en inglés) en mujeres de edad avanzada.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre los test genéticos preimplantacionales(1) (PGT), en las pacientes de 37 o más años el riesgo de embriones aneuploides es mayor por lo que los PGT-A, en teoría, reducirían el riesgo de aborto espontáneo y las complicaciones relacionadas con el fracaso del embarazo y mejorarían la probabilidad de un embarazo viable de las fecundaciones in vitro (FIV).
Sin embargo, el texto explica que la evidencia disponible no apoya su uso para aumentar la probabilidad de un nacido vivo en las pacientes mayores y señala que el PGT-A en dichas pacientes no aumenta la probabilidad general de lograr un embarazo por procedimiento de recuperación de ovocitos, ya que las pruebas solo descartan embriones potencialmente aneuploides. Esto parece explicarse porque las mujeres que no realizan el PGT-A disponen generalmente de más embriones para poder usar y además los falsos positivos de los PGT-A podrían llevar a desestimar erróneamente embriones viables. Tampoco estas pruebas han mostrado una mejora en la tasa de implantación.
Por su parte, el SE de Dynamed sobre el tratamiento de la infertilidad en mujeres(2) encuentra (nivel de evidencia 2*) que el cribado genético preimplantacional podría reducir las tasas de embarazo y nacidos vivos en las mujeres mayores de 35 años que realizan FIV.
La guía de práctica clínica (GPC) de la “Canadian Fertility and Andrology Society” sobre los PGT-A(3) revisa la información disponible hasta diciembre de 2019 sobre los PGT-A realizados mediante biopsia de trofoectodermo con cribado pancromosómico (pues explica que es la técnica estándar actual) y respecto a las mujeres mayores indica que:
- Debería considerarse el PTG-A para mejorar la tasa de embarazo en curso en mujeres de 35-40 años que vayan a realizar FIV con al menos 2 blastocistos (recomendación débil, evidencia de calidad baja*).
- No hay evidencia suficiente para el uso de PGT-A para reducir el riesgo de pérdida precoz del embarazo en mujeres de 35-40 años que vayan a realizar FIV con al menos 2 blastocistos (recomendación débil, evidencia de calidad baja*).
La guía explica que en el subgrupo de mujeres de 35-40 años (n=474) un gran ensayo clínico aleatorizado(4) (ECA) ha mostrado que este PTG-A mejora las tasas de implantación y de embarazos en curso por cada transferencia primaria en las mujeres con al menos 2 blastocistos en el día 6 (solo 97 de las 474 mujeres -20,5%- cumplían este requisito), pero cuando se realiza el análisis por intención de tratar no se observa mejora en las tasas de embarazo en curso o aborto espontáneo. Añade que hasta la fecha ningún ECA ha examinado el tiempo hasta un embarazo viable con un PGT-A con biopsia de trofoectodermo en mujeres mayores de 35 años y ninguno ha evaluado el impacto del PGT-A en mayores de 40.
Anteriormente, la GPC de la “American Society for Reproductive Medicine”(5) recogía los resultados de otro ECA(6) realizado en mujeres de 38-41 años en el que se comparaba el PGT-A realizado en la biopsia de un único blastómero el día 3 (con transferencia el día 5) frente a la transferencia rutinaria de blastocisto. Solo el 68% de las pacientes con PGT-A tuvieron una transferencia frente al 95% en el grupo de control (P=0,001). Se encontró en el grupo de PGT-A, de forma significativa, una mayor tasa de nacidos vivos por transferencia y por ciclo así como una menor tasa de aborto espontáneo (52,9% vs 24,2%, P=0,0002; 36% vs 21,9%, P=0,031; 2,7% vs 39%, P=0,.0007 respectivamente). El tiempo transcurrido hasta el embarazo que dio lugar a un nacimiento vivo se estimó en 7,7 semanas para el grupo PGT-A frente a 14,9 semanas para los controles. No hubo diferencia estadística en la tasa de nacidos vivos cuando se incluyeron los resultados de las transferencias de los embriones criopreservados restantes realizadas en los 6 meses posteriores al cierre del reclutamiento (37% vs 33,3%).
Otra GPC, del proveedor de servicios sanitarios ”AIM Specialty Health”(7), afirma que los PGT-A no son necesarios en ningún caso, tampoco en las madres de edad avanzada (como las de 35 o más años).
El grupo de revisión Cochrane de ginecología y fertilidad realizó una revisión sistemática (RS) sobre los PGT-A(8) (disponible un resumen traducido) que incluyó ECA publicados hasta septiembre de 2019; concluía que la evidencia disponible para poder apoyar su uso de forma rutinaria era insuficiente. Respecto al análisis genético realizado mediante hibridación fluorescente in situ (FISH) el documento deja claro que no es efectivo para mejorar las tasas de nacidos vivos y afirma que no es necesario realizar investigación adicional sobre este procedimiento. En cuanto a resultados en pacientes añosas mediante otras técnicas de desarrollo posterior a la FISH, además del primer ECA arriba mencionado(4), incluye un ECA(9) cegado que evaluó el PGT-A realizado en biopsia del corpúsculo polar en mujeres de 36-40 años (n=396) en el que encuentra sobre esta técnica que:
- No está claro si mejora la tasa acumulada de nacidos vivos por cada mujer (resultado primario) o si mejora la tasa de nacidos vivos por cada transferencia embrionaria (resultado secundario).
- No está claro si mejora las tasas de embarazo (resultado secundario).
- Es incierto si modifica las tasas de embarazo múltiple (resultado secundario).
- Reduce el porcentaje de mujeres que consiguen una transferencia embrionaria (resultado secundario).
- Podría reducir la tasa de aborto espontáneo (resultado secundario).
Una RS más reciente(10), que incluye ECA que emplean el PGT-A con análisis pancromosómico realizado en el día 3 o 5 encuentra que el PGT-A podría mejorar las tasas de nacidos vivos cuando se realiza en blastocistos de mujeres mayores de 35 años.
Por último destacamos una revisión bibliográfica sobre los PGT-A(11) citada por Dynamed(2) que explica que las técnicas más novedosas realizan el análisis pancromosómico de 5-10 células en biopsia de blastocisto. A diferencia del estudio realizado en el embrión de 3 días, la biopsia de blastocisto, realizada en manos expertas, parece no afectar al desarrollo embrionario o las tasas de implantación. En cuanto al estudio realizado en corpúsculo polar, explica que aunque es una técnica poco usada porque supone un aumento de los costes y de la carga de trabajo, podría resultar de utilidad en países en los que es ilegal la biopsia de embriones. Los autores indican que si tras el PGT-A no se dispone de embriones euploides, tras un adecuado consejo genético, podría considerarse la transferencia de embriones con un nivel bajo de mosaicismo ofreciendo posteriormente un diagnóstico prenatal. Como novedad, esta revisión hace mención a una reciente modalidad no invasiva de PGT-A que analiza el ADN libre de células embrionarias en el medio de cultivo de blastocistos y ha mostrado una alta concordancia con los resultados de la biopsia de trofectodermo.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en el documento
