En base a la evidencia disponible no se puede establecer que el uso de la técnica de incubación y selección embrionaria “time-lapse” (*ver abajo) aporte un beneficio adicional en los resultados de los tratamientos con tecnología de reproducción asistida (TRA) frente a la tecnología convencional. Se considera que antes de su recomendación en la práctica clínica habitual son necesarios más ensayos clínico aleatorios (ECAs) de adecuada calidad metodológica que evalúen su potencial efectividad, teniendo en cuenta que se trata de un proceso que eleva el coste del tratamiento con TRA.
En una revisión sistemática de la Cochrane de 2015(1) se planteó determinar el efecto de los sistemas de captura de imágenes (SCI; en inglés “time-lapse system”)*, comparado con la incubación y la evaluación convencionales de los embriones, sobre resultados clínicos en parejas a las que se les realiza un tratamiento con TRA: fecundación in vitro (FIV) o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).
- En la revisión se incluyeron tres ECAs con 994 parejas. Los datos de los tres estudios se utilizaron para abordar la comparación SCI (con o sin algoritmos de seguimiento celular) versus (vs) incubación convencional.
- Solamente hubo un estudio que informó los nacidos vivos (n = 76). De las 76 parejas aleatorizadas en este estudio, 39 tuvieron un nacido vivo: 20 de las 38 parejas aleatorizadas a SCI y 19 de las 38 parejas aleatorizadas a incubación convencional. No hubo pruebas concluyentes de una diferencia en la tasa de nacidos vivos por pareja asignada aleatoriamente a SCI o a incubación convencional (odds ratio [OR] 1,1; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45 a 2,73; un ECA, n = 76, evidencia de calidad moderada).
- Los tres estudios informaron sobre la tasa de aborto espontáneo (n = 994). De las 512 parejas aleatorizadas a SCI, hubo 50 abortos espontáneos; de las 482 parejas aleatorizadas a incubación convencional, hubo 64 abortos espontáneos. No hubo pruebas concluyentes de una diferencia en las tasas de aborto espontáneo por pareja asignada aleatoriamente a SCI o a incubación convencional (OR 0,70; IC 95% 0,47 a 1,04; 3 ECA, n = 994, evidencia de baja calidad)
- Solo un estudio informó tasas de muerte fetal: hubo igual cantidad de muertes fetales en el grupo de SCI como en el de incubación convencional del estudio, 2 de 38 parejas en ambos brazos. Por lo tanto, no hubo evidencia de una diferencia en la tasa de mortalidad fetal por pareja asignada aleatoriamente al SCI o a la incubación convencional (OR 1,0; IC del 95%: 0,13 a 7,49; un ECA, pruebas de calidad moderada).
- Los tres estudios informaron las tasas de embarazo clínico (n = 994): De las 512 parejas aleatorizadas a SCI, hubo 313 embarazos clínicos; de las 482 parejas aleatorizadas a incubación convencional hubo 270 embarazos. No hubo pruebas concluyentes de una diferencia en la tasa de embarazo clínico por pareja asignada aleatoriamente a SCI o a la incubación convencional (OR 1,23; IC del 95%: 0,96 a 1,59; 3 ECA, n = 994, evidencia de baja calidad)
Los autores concluían que no hay pruebas suficientes de diferencias en los nacidos vivos, el aborto espontáneo, la mortinatalidad o el embarazo clínico para elegir entre SCI y la incubación convencional; y que antes de poder hacer recomendaciones para un cambio de la práctica habitual se necesitan datos adicionales que comparen explícitamente el ambiente de incubación, el algoritmo para la selección de los embriones, o ambos.
A similar conclusión (respecto a la ausencia de diferencias entre ambos procedimientos) llegaban los autores de otra revisión sistemática de 2015(2). Y en otra revisión sistemática de reciente publicación(3) se concluye igualmente que no hay pruebas suficientes para apoyar que los SCI sean superiores a los métodos convencionales para la incubación y selección de embriones humanos. No obstante, dadas las limitaciones y defectos metodológicos de los estudios realizados, se consideran necesarios ECAs mejor diseñados que permitan evaluar exhaustivamente la efectividad del uso clínico de SCI:
- En esta revisión se incluyeron 10 ECAs, cuatro en los que fueron aleatorizados los ovocitos y seis en los que fueron aleatorizadas las mujeres.
- En la revisión basada en los ovocitos: dos estudios presentaron datos sobre la formación de blastocisto, y la tasa de blastocistos en el grupo SCI parecía ser mayor que en el grupo control (método de incubación y selección convencional), pero no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (riesgo relativo [RR] 1,08; IC del 95%: 0,94-1,25; dos estudios, incluidos 1154 embriones). Tres estudios investigaron el resultado embrión de buena calidad en el día 2/3, y no se observó un efecto significativo sobre este resultado entre el grupo SCI y el grupo control (RR 0,89; IC del 95% 0,72-1,11; tres estudios, incluidos 720 embriones)
- En la revisión basada en la mujer: el resultado tasa de nacidos vivos solo fue informado en un estudio que comparó la incubación y la selección de embriones SCI con la incubación y la selección embrionaria convencional (RR 1,23; IC 95% 1,06-1,44; un estudio, incluidas 843 mujeres). El análisis agrupado no encontró diferencias significativas entre el grupo SCI y el grupo control en la tasa de embarazos en curso (RR 1,04; IC 95% 0,80-1,36; 4 estudios, incluidas 1403 mujeres), de embarazo clínico (RR 1,09; IC 95% 1,00 -1,9; cinco estudios, incluidas 1677 mujeres) o de aborto espontáneo (RR 1,27; IC 95% 0,58-2,80; cuatro estudios, incluidas 1403 mujeres). La calidad de la evidencia fue moderada para todos los resultados de la revisión basada en los ovocitos y baja o muy baja para todos los resultados en la revisión basada en la mujer.
No se han encontrado guías de práctica clínica en las que se hagan recomendaciones en relación a la inclusión de los SCI en el proceso de TRA. Encontramos mención a esta tecnología en dos sumario de evidencia(4,5) que se limitan a describir la falta de evidencia sobre un potencial efecto beneficioso en los resultados obstétricos en relación a la tecnología convencional:
- En el sumario de evidencia de Uptodate sobre FIV(4) se comenta que la técnica “time-lapse” es una tecnología novedosa orientada a realizar una evaluación semicuantitativa de la morfología del embrión y la cinética del desarrollo a lo largo del tiempo sin extraer el embrión de la incubadora; sin embargo, a pesar de sus potenciales ventajas, destaca que a que diversas revisiones sistemáticas no pudieron determinar si agrega valor a la tecnología convencional(1,6,7).
- En el sumario de evidencia de Dynamed Plus sobre la infertilidad femenina(5) se indica, haciendo referencia a la revisión sistemática de la Cochrane(1), que los SCI para la incubación y evaluación de embriones pueden no mejorar las tasas de nacidos vivos o de embarazo clínico en mujeres que se someten a una FIV o ICSI. Como comentario adicional de DynaMed se señala que se desconocen los efectos sobre los embriones de la luz ultravioleta durante la adquisición de imágenes; y que el uso de SCI puede implicar un costo adicional significativo para cada ciclo de FIV o ICSI.
Por último comentar que en septiembre de 2017 se publicó la descripción retrospectiva de los resultados obstétricos y perinatales de 856 pacientes incluidas en un ECA(8). De estas mujeres 378 dieron a luz a un bebé nacido vivo: 216 de los partos se originaron a partir de embriones incubados mediante SCI, y 162 partos fueron de embriones cultivados en incubadores estándar (IE): la tasa de parto fue del 49,3% (SCI) vs 40,0% (IE) (p= 0,011); los partos múltiples fueron más altos en el grupo SCI: 31,0% (67 de 216) vs 24,7% (40 de 162) . Cuando se analizaron los embarazos de feto único, no se encontraron diferencias entre los dos grupos con respecto a las semanas en el momento del parto: 38,8 semanas (IC 95% 38,4-39,1) (SCI) vs 39,5 (IC 95% 38,0 -39,9) (IE); la tasa de partos prematuros (<37 semanas): 10,7% (SCI) vs 12,3% (IE); o la tasa de partos muy prematuros (<34 semanas): 2.9% (SCI) vs 3.3% (IE). Tampoco se encontraron diferencias estadísticas en los resultados neonatales, como el peso al nacer: 3.163 g (IC 95% 3.035-3.292 g) (SCI) frente a 3.074 (IC 95% 2.913-3.236 g) (IE); tasa de recién nacidos con bajo peso al nacer (<2.500 g): 12,8% (SCI) vs. 12,3% (IE); tasa de recién nacidos con muy bajo peso al nacer (<1.500 g): 2,0% (SCI) vs. 2,4% (IE); o en la altura: 50,3 cm (IC del 95%: 49,6 a 50,9 cm) (SCI) frente a 49,7 (IC del 95%: 48,9 a 50,4 cm) (IE). No se encontraron malformaciones importantes ni mortalidad perinatal en ninguno de los dos grupos.
*Los sistemas de captura de imágenes (SCI) pueden tomar imágenes digitales de los embriones a intervalos de tiempo frecuentes. Estos sistemas les permiten a los embriólogos, con o sin la asistencia de algoritmos de computación, evaluar la calidad de los embriones sin extraerlos físicamente de la incubadora(1) (en la incubación convencional los embriones son sacados de la incubadora para la evaluación de la calidad y el estadio de desarrollo mediante un microscopio óptico).
