[En base a la información que se proporciona en las revisiones Cochrane consultadas(1,2), definimos “scratching” endometrial como ”el daño intencional al endometrio realizado con el objetivo de mejorar los resultados reproductivos de las pacientes o las parejas que desean un embarazo”. La intervención más frecuente es el raspado del endometrio realizado mediante la Pipelle de Cornier aunque también se describe el uso de una cureta Novak]
Tras la revisión de la documentación seleccionada la lesión endometrial intencional podría aumentar la tasa de nacidos vivos/embarazos en curso en mujeres que se someten a técnicas de reproducción asistida (TRA) aunque la calidad de la evidencia que respalda esta conclusión es baja. No está clara su efectividad en mujeres que pretenden concebir mediante el coito o con tratamientos de fertilidad de baja complejidad como la inseminación intrauterina (IIU).
Además, no se han identificado guías de práctica clínica o sumarios de evidencia que hagan referencia al papel que podría tener esta medida en el contexto de la intervención con TRA en mujeres con problemas de fertilidad.
En consecuencia, se considera que se necesita más investigación (ensayos clínicos aleatorios [ECAs] con adecuado diseño metodológico) para confirmar si la lesión endometrial puede ayudar realmente a las parejas a lograr un embarazo y tener un bebé y que informen sobre los potenciales eventos adversos y el coste de la intervención.
En este línea, un documento de consenso del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” de 2016(3) concluía que se requieren estudios prospectivos aleatorios adicionales de suficiente poder estadístico para confirmar o descartar el valor clínico de la lesión local endometrial aunque la evidencia disponible apunta hacia un potencial beneficio de la biopsia endometrial en mujeres con fracaso recurrente de la implantación cuando se realiza en el ciclo que precede al ciclo de tratamiento de FIV. Añade que falta evidencia sobre el valor del procedimiento en mujeres que se someten a su primer ciclo de FIV.
Una de las revisiones sistemáticas Cochrane(1), de 2015, evalúa la efectividad y la seguridad de la lesión endometrial realizada antes de la transferencia de embriones (TE) en pacientes sometidas a TRA. La revisión incluyó 14 ECAs que evaluaron la lesión endometrial intencional (biopsia, legrado) antes de la TE en 2.128 mujeres. Todos los ensayos tuvieron al menos una limitación metodológica (incluyendo un ocultamiento de la asignación de la aleatorización dudoso o ausente; ausencia de cegamiento o cegamiento dudoso; finalización anticipada del estudio).
Comparando la lesión endometrial intencional realizada entre el día siete del ciclo anterior y el día siete del ciclo de TE versus ninguna intervención o un procedimiento simulado, la lesión endometrial intencional se asoció con
- un aumento de la tasa de nacidos vivos o embarazo en curso en el análisis de 9 ensayos con 1.496 mujeres: riesgo relativo (RR) 1,42 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,08-1,85); número necesario para tratar (NNT) 12 (IC del 95%: 5-48);
- un aumento de la tasa de embarazo clínico en el análisis de 13 ensayos con 1.972 mujeres: RR 1,34 (IC 95% 1,11-1,62); NNT 11 (IC 95% 5-28)
No hubo diferencias significativas en la tasa de aborto espontáneo (análisis de 8 ensayos) o en la de embarazo múltiple (análisis de 4 ensayos.)
Los resultados del único ECA (156 mujeres) que comparó la lesión endometrial el día de la recuperación de ovocitos versus ninguna lesión, informó que esta lesión endometrial disminuyó de forma notable los nacidos vivos (RR 0,31; IC del 95%: 0,14 a 0,69) y la tasa de embarazo clínico (RR 0,36; IC del 95%: 0,18 a 0,71): tasa de nacidos vivos 9,1% vs. 29,1% (número necesario para dañar [NNH] 5); tasa de embarazo clínico 11,7% vs. 32,9% (NNH 4).
La lesión endometrial se asoció con aumento del dolor; sin embargo, las pruebas fueron de muy baja calidad.
Como implicaciones para la práctica, los autores establecían que “la lesión endometrial antes de la estimulación ovárica controlada, la fecundación in vitro (FIV)/“intracytoplasmic sperm injection” (ICSI) y la TE frescos es un procedimiento algo doloroso que parece mejorar las tasas de nacidos vivos/embarazo en curso y las tasas de embarazo clínico, sin pruebas de efecto sobre el aborto espontáneo, el embarazo múltiple o la hemorragia. Sin embargo, la lesión endometrial el día de la recuperación de ovocitos parece reducir las tasas de embarazo clínico y en curso.”
En la otra revisión sistemática Cochrane(2) se planteó como objetivo analizar si la lesión endometrial intencionada (biopsia, legrado) aumentaba las tasas de nacidos vivos y embarazos en curso en parejas subfértiles que intentaban concebir mediante inseminación intrauterina (IIU) o relaciones sexuales (con o sin inducción de la ovulación):
Se incluyeron en esta revisión 9 ECAs con un total de 1.512 mujeres o parejas subfértiles; 7 ensayos evaluaron la inducción de la ovulación seguida de IIU, 1 ensayo evaluó la inducción de la ovulación seguido de relaciones sexuales cronometradas, y 1 ensayo evaluó los ciclos menstruales espontáneos con relaciones sexuales no estimadas. Todos los ensayos que informaron el resultado de un embarazo en curso tenían al menos una limitación metodológica (incluyendo un ocultamiento de la asignación de la aleatorización dudoso o ausente; cegamiento incierto de los evaluadores de resultados).
En el análisis de los resultados se comenta que:
- No hay seguridad con respecto a si la lesión del endometrio (versus ninguna intervención o un procedimiento simulado) mejora el resultado nacidos vivos/embarazo en curso ya que la calidad de las pruebas se evaluó como muy baja (RR 2,22; IC del 95%: 1,56 a 3,15; seis ECA, 950 participantes). Cuando el análisis se limitó solamente a los estudios con bajo riesgo de sesgo, el efecto fue impreciso y las pruebas también fueron de muy baja calidad (RR 2,64; IC del 95%: 1,03 a 6,82; un ECA, 105 participantes).
- La lesión del endometrio puede mejorar las tasas de embarazo clínico; sin embargo, las pruebas son de baja calidad (RR 1,98; IC del 95%: 1,51 a 2,58; ocho ECA, 1.180 participantes).
- Un ensayo (332 participantes) comparó un grado mayor versus menor de lesión intencional del endometrio y no se encontraron diferencias en la tasa de embarazo en curso (RR 1,29; IC del 95%: 0,71 a 2,35) o en la tasa de embarazo clínico (RR 1,15; IC del 95%: 0,66 a 2,01).
- En base al momento de realización de la lesión del endometrio, cuando la lesión se realizó en el ciclo previo a la IIU en comparación con el mismo ciclo de la IIU, no hubo diferencias en la tasa de embarazo en curso (RR 0,65; IC del 95%: 0,37 a 1,16; un ECA, 176 participantes; pruebas de muy baja calidad) o en la tasa de embarazo clínico (RR 0,82; IC del 95%: 0,50 a 1,36; dos ECAs, 276 participantes; pruebas de muy baja calidad). Ninguno de estos estudios informó el resultado primario dolor durante el procedimiento.
- No hubo pruebas de un efecto de la lesion endometrial sobre el aborto espontáneo, el embarazo ectópico o el embarazo múltiple. Ningún estudio informó hemorragia secundaria al procedimiento.
En esta revisión se plantea como implicaciones para la práctica que no está claro si la lesión endometrial mejora la probabilidad de embarazo y nacido vivo/embarazo en curso en mujeres que se someten a IIU o que intentan concebir a través del coito: los resultados agrupados deberían interpretarse con cautela ya que se califica la calidad de la evidencia como baja o muy baja. Además, no se pudieron obtener pruebas sobre los posibles efectos adversos de la lesión endometrial , aunque el procedimiento es un procedimiento ginecológico común con un estándar de seguridad comprobado. Y cualquier beneficio sugerido de lesión endometrial debe compararse con los riesgos potenciales asociados con el procedimiento, especialmente cuando se realiza en la fase lútea, y el costo y los inconvenientes para el paciente.
A la pregunta Cochrane “¿Pueden la lesión endometrial intencional ayudar a concebir después de las relaciones sexuales o la IIU?”(4) se responde, en base a los resultados de la revisión sistemática previa(2), que no hay evidencia de alta calidad para respaldar o refutar el uso del daño endometrial intencional para concebir después de una relación sexual o IIU. Explica que cuando se usó la lesión endometrial intencional en mujeres de parejas con infertilidad inexplicable, pruebas de muy baja a baja calidad sugirieron que las tasas de nacidos vivos/embarazos en curso (194 por 1000 mujeres) y clínicos (241 por 1000 mujeres) fueron mayores en comparación con ninguna intervención o un procedimiento simulado (87 y 122 por 1000 mujeres, respectivamente). No se observaron diferencias entre los grupos en la tasa de nacido vivo/embarazo en curso, el embarazo clínico o el aborto espontáneo, cuando se comparó una lesión endometrial de mayor o menor grado, o cuando se comparó la lesión endometrial en la fase folicular del ciclo anterior a la IIU con la fase folicular del propio ciclo de la IIU. No obstante, para estos resultados la evidencia fue de muy baja a baja calidad, y con un pequeño número de mujeres, lo cual hizo imposible sacar conclusiones.
Centrándonos en los documentos de más reciente publicación, tras la búsqueda en los recursos habituales se seleccionan dos revisiones sistemáticas(5,6) y un ECA(7) con resultados dispares: las revisiones sistemáticas encuentran que la lesión endometrial aumenta la tasa de embarazo y/o tasa de nacidos vivos en mujeres con infertilidad que se someten a FIV con transferencia de embriones o IIU; el ECA concluye la lesión endometrial en la fase lútea del ciclo que precede a la estimulación ovárica no mejora la tasa de embarazo clínico en pacientes sometidas a un primer o segundo intento de FIV/ICSI.
En una de las revisiones sistemáticas(5) se incluyeron 10 ECAs (1.468 mujeres que se sometieron a FIV después de una o más TE fallidas). En el grupo intervención se realizó un “scratching” endometrial y este grupo mostró una mayor tasa de nacidos vivos (RR 1,38; IC 95% 1,05-1,80; 1.124 mujeres; 8 estudios) y de embarazo clínico (RR 1,34; IC 95% 1,07-1,67; 1.468 mujeres; 10 estudios) en comparación con los controles, sin diferencias en la tasa de embarazo múltiple, aborto involuntario o embarazo ectópico. Del análisis por subgrupos destacamos que la lesión endometrial se asoció con una mayor tasa de nacidos vivos (RR 1,64; IC del 95%: 1,21-2,21) y de embarazo clínico (RR 1,57; IC del 95%: 1,22-2,03) solo en mujeres con dos o más fracasos en la TE; en mujeres con un solo fracaso previo de TE no se encontró diferencia respecto a los controles.
La otra revisión sistemática(6) fue publicada por el mismo grupo de investigación y se centró en evaluar el papel del “scratching” endometrial antes de la IIU. En este caso se incluyeron 8 ECAs que comprendieron un total de 1.871 ciclos de IIU. La lesión endometrial se asoció con una mayor tasa de embarazo clínico (odds ratio [OR] 2,27) y una mayor tasa de embarazo en curso (OR 2,04) en comparación con los controles. No se observó un mayor riesgo de embarazo múltiple (OR 1,09), aborto espontáneo (OR 0,80) o embarazo ectópico (OR 0,82) en pacientes que recibieron ESI. El análisis de subgrupos basado en el tiempo de la lesión mostró una mayor tasa de embarazo clínico (OR 2,57) y una tasa de embarazo en curso (OR 2,27) en pacientes en las que se realizó la lesión durante el mismo ciclo de la IIU y ninguna ventaja en pacientes en las que se realizó durante el ciclo menstrual que precede a la IIU. La lesión por rasguño endometrial no aumentó el riesgo de embarazo múltiple, aborto espontáneo o embarazo ectópico.
En el ECA(7), publicado en noviembre de 2018, se evaluaron los resultados de 132 TE realizadas en mujeres que fueron aleatorizadas a recibir lesión endometrial o no. Dicha lesión se realizó entre el día 20 y el día 24 del ciclo que precede a la estimulación ovárica utilizando un dispositivo para biopsia endometrial (Pipelle de Cornier)
La tasa de embarazo clínico fue del 23,5% (16/68) en el brazo intervención (lesión endometrial) y del 35,9% (23/64) en el brazo control (hazard ratio = 0,43; IC del 95%, 0,18-1,02). La tasa de implantación fue del 19,1% y del 24,0% en el brazo intervención y en el brazo control, respectivamente. Se reportaron en cada brazo dos abortos espontáneos y un embarazo ectópico. La tasa de embarazo múltiple fue mayor en el brazo intervención (7 casos frente a 4), pero la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR = 4,54; IC 95%, 0,50 - 40,93; p = 0,1779). El procedimiento de biopsia endometrial fue bien tolerado en la mayoría de las mujeres (aunque el 80% de las pacientes en las que se realizó manifestó dolor durante el procedimiento).
