Tras la revisión de los documentos consultados podemos resumir que, en general, la retirada de los inhibidores de la acetilcolinesterasa [iACE] (galantamina, rivastigmina, donepezilo) y la memantina debería plantearse en aquellos pacientes con enfermedad de Alzheimer en los que no se ha objetivado un beneficio con el tratamiento.
El protocolo sobre uso de fármacos en la enfermedad de Alzheimer de 2018 del Servicio Andaluz de Salud(1) indica que debe considerarse la interrupción del tratamiento cuando ya no haya evidencia de un efecto terapéutico tras 12 meses de tratamiento a dosis máximas toleradas. La suspensión de los fármacos deberá ser gradual y bajo vigilancia del paciente, considerando la reintroducción en caso de empeoramiento importante. Además recomienda que los iACE se suspendan ante deterioro cognitivo grave estadío GDS 6 (Global Deterioration Scale), Minimental inferior a 10 y pacientes institucionalizados; y que la memantina se suspenda en deterioro cognitivo muy grave GDS 7.
La guía de práctica clínica australiana de 2018 sobre desprescripción de memantina e iACE(2) afirma que existe una considerable incertidumbre en cuanto a los riesgos y beneficios de la prescripción y desprescripción de estos fármacos; pero considera que su uso adecuado incluye tanto su prescripción a aquellos individuos que pudieran beneficiarse de ellos como la desprescripción cuando los riesgos superan los beneficios. La guía destaca la importancia de considerar las preferencias, valores y experiencias del enfermo y los cuidadores a la hora de plantear la retirada del tratamiento.
El documento coincide con el anterior y considera que la desprescripción debería consistir en una “prueba de desprescripción” en la que las dosis se disminuyen de forma progresiva con una monitorización periódica del enfermo, con reintroducción en caso de un empeoramiento claro o suspensión definitiva si no es así.
Esta prueba de desprescripción en la enfermedad de Alzheimer se recomienda (recomendación fuerte, evidencia baja para los iACE y muy baja para memantina) si tras 12 meses de tratamiento:
- ha habido empeoramiento funcional o cognitivo en los últimos 6 meses;
- no se ha observado beneficio (mejoría, estabilización o enlentecimiento del deterioro) en ningún momento del tratamiento;
- el enfermo se encuentra en una fase terminal o severa de la demencia (dependencia para la mayoría de actividades de la vida diaria, incapacidad de respuesta el entorno, expectativa de vida limitada).
Otras situaciones en las que podría considerarse esta prueba de desprescripción serían:
- que la decisión provenga del paciente, los familiares o cuidadores;
- rechazo o incapacidad para tomar la medicación;
- falta de adherencia;
- interacción farmacológica;
- agitación severa/inquietud psicomotora;
- coexistencia de enfermedad terminal.
Sin embargo, el planteamiento de Uptodate, que aborda la desprescripción de los iACE y la memantina para la enfermedad de Alzheimer en dos de sus sumarios de evidencia(3,4), no coincide totalmente con las recomendaciones anteriores:
En el caso de la memantina, los autores sugieren (grado de recomendación 2C)* mantenerla en pacientes con demencia severa (Minimental <10) basándose en que podría modificar la enfermedad. No obstante, el sumario considera que en algunos pacientes con demencia avanzada su retirada podría mejorar la calidad de vida y comodidad del paciente.
En cuanto a los iACE, comenta que la decisión sobre el tratamiento a largo plazo en la enfermedad avanzada dependería de los objetivos del mismo a largo plazo y de la respuesta del paciente al tratamiento, y que debería realizarse de acuerdo con la familia y los cuidadores. Los autores aconsejan a la familia un periodo de prueba de 6 meses para decidir si la medicación es o no beneficiosa, pero explican que no hay consenso en este tema y mientras que unos profesionales sugieren su retirada si no hay mejoría tras este periodo de prueba otros sugieren mantenerlos tanto tiempo como el paciente los tolere. Si poco después de la retirada de la medicación aparece un deterioro clínico se sugiere también reintroducir el tratamiento.
Además de la ausencia de beneficio percibido, otras razones para la retirada de los iACE serían: efectos secundarios intolerables a pesar de la disminución de la dosis; deterioro cognitivo, funcional o conductual mayor tras la instauración del tratamiento; comorbilidades o falta de adherencia que hagan que el mantenimiento del tratamiento sea inútil o de riesgo inaceptable; progresión a una fase avanzada de la demencia (“Functional Assessment Stage” 7).
*Consultar en los documentos.
