Para la elaboración de esta pregunta nos hemos basado en la guía de práctica clínica (GPC) española(1) sobre de anticoncepción hormonal e intrauterina (2019), las GPC sobre criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos de “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC, EEUU, 2016)(2), Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015)(3) y “Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare" (FSRH, Reino Unido, 2016)(4), la GPC sobre interacciones de los anticonceptivos de FSRH (actualizada en 2019)(5), las GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” (ACOG, 2019)(6) y la "Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada" (SOGC, 2017)(7) y 4 sumarios de evidencia (SE) de Dynamed(8) y Uptodate(9-11). La información sobre interacciones que recogen estos documentos se basa fundamentalmente en una revisión sistemática (RS)(12) y un estudio retrospectivo(13) que también comentaremos brevemente.
Cuando hablemos de anticonceptivos hormonales nos referiremos tanto a los anticonceptivos combinados orales como a la píldora de sólo gestágeno, no incluiremos en este grupo los anticonceptivos hormonales de emergencia.
Tras la revisión realizada podemos resumir que, aunque la evidencia disponible es escasa y de baja calidad, las interacciones entre los anticonceptivos y antidepresivos parecen ser poco relevantes y los fármacos más seguros serían los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), siendo, posiblemente, la fluoxetina(6, 8,13) el antidepresivo de elección para una mujer que usa anticonceptivos hormonales.
En todo caso, los métodos anticonceptivos que no se ven afectado por las interacciones medicamentosas serían el dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, el DIU de levonorgestrel y la inyección de progesterona depot(5).
Y en el caso de aparición de síntomas negativos en la mujer que toma anticonceptivos sería razonable descartar la depresión y valorar cambiar a otro método anticonceptivo(9).
La GPC española(1) explica que la literatura disponible sobre las interacciones de los anticonceptivos hormonales es escasa y de baja calidad. Esta guía, salvo la hierba de S. Juan (hipérico), no menciona ningún tipo de antidrepresivo en los listados de fármacos que interaccionan con los anticonceptivos orales.
Según la GPC del ACOG(6), ningún anticonceptivo hormonal parece empeorar los síntomas depresivos y, por tanto, las mujeres con trastornos depresivos podrían usar cualquier anticonceptivo hormonal (recomendación de nivel B)*.
De hecho, las GPC sobre criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos(2-4) consideran los trastornos depresivos como una situación médica en la que no existe ningún tipo de restricción para el uso de anticonceptivos hormonales.
En cuanto a las interacciones con los anticonceptivos orales, ni en las GPC de la OMS(3) ni del FSRH(4), ni en los SE(8-11) se menciona a los antidepresivos en los listados de fármacos que interaccionan con los anticonceptivos hormonales. Y los CDC(2) consideran que no hay ningún tipo de restricción para la toma de anticonceptivos combinados orales en aquellas mujeres en tratamiento con ISRS.
Sí que se menciona en las GPC la interacción que puede presentar la hierba de S. Juan (hipérico), un inductor enzimático, que puede afectar a la eficacia de los anticonceptivos hormonales.
Sin embargo, como también apuntan las GPC de la SOGC(7) y de los CDC(2), la evidencia disponible es limitada.
Información específica sobre distintos antidepresivos la encontramos en la GPC de los CDC(2):
- El efecto de los antidepresivos tricíclicos -ADTC-, que son sustratos de la CYP1A2, podría verse afectado por los anticonceptivos hormonales: aunque no disminuiría la actividad anticonceptiva sí podrían plantearse problemas de seguridad por un aumento de la exposición a los ADTC.
- De igual modo también podría existir interacción, con aumento de sus niveles, con duloxetina y mirtazapina por ser también sustratos de la CYP1A2.
- Los ISRS podrían aumentar la actividad de los anticonceptivos hormonales: no disminuirían su efectividad pero podrían aumentar sus efectos secundarios.
- La fluvoxamina, que es inhibidor moderado de CYP3A4 y CYP2C9, teóricamente también podría aumentar los niveles de los anticonceptivos, pero no se han encontrado estudios que exploren esta potencial interacción.
Y la GPC del ACOG(6) también apunta que:
- los anticonceptivos hormonales combinados no modifican la efectividad de fluoxetina;
- los ISRS y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina no parecen interaccionar con el metabolismo de los anticonceptivos.
Finalmente revisamos los dos estudios principales en los que se basa la información recogida:
- La RS (2016) sobre interacciones entre anticonceptivos hormonales y fármacos psicotropos explica que la escasa evidencia disponible (los datos son de anticonceptivos orales) sugiere que las posibles interacciones tendrían poca relevancia clínica. Esta revisión incluye 18 estudios: 5 sobre ISRS, 1 sobre bupropion, 3 de antipsicóticos atípicos y 5 de benzodiacepinas. No incluyó ningún artículo sobre inhibidores selectivos recaptación serotonina y noradrenalina, mirtazapina, trazodona, buspirona hidroxicina o inhibidores de la monoamino oxidasa porque no cumplían criterios de inclusión.
- El estudio retrospectivo (2002) utilizó los datos de 17 ensayos clínicos doble ciego que incluían 1.698 mujeres: concluyó que no había evidencia de que el uso concomitante de anticonceptivos orales y fluoxetina afectará a la seguridad o eficacia de ninguno de los dos tratamientos. Del total, 353 mujeres tomaban anticonceptivos (232 fluoxetina/ 121 placebo) y 1.345 no los tomaban (913 fluoxetina/432 placebo). Todas las pacientes fueron incluidas en el análisis de seguridad y embarazos no planificados, pero sólo las mujeres con depresión mayor (866) fueron incluidas en el análisis de eficacia.
*Nivel B: recomendaciones basadas en evidencia limitada o inconsistente.
