En base a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC)(1-3), documentos de consenso(4,5) y un sumario de evidencia(6), en un paciente en tratamiento con terapia antiplaquetaria dual (TAD)¥ que se va a someter a una extracción dental no complicada, se podrían mantener los dos fármacos antiplaquetarios (fundamentalmente si se estima que el riesgo trombótico del paciente es moderado-alto). Por otra parte, en pacientes con riesgo trombótico bajo se podría suspender el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (concretamente ticagrelor de 3 a 5 días antes del procedimiento) manteniendo la aspirina; en este supuesto se reanudaría el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 a las 24 horas del procedimiento.
En una GPC canadiense publicada en 2018(1) se indica que algunos procedimientos dentales, oftalmológicos y endoscópicos conllevan un riesgo bajo de hemorragia y se pueden realizar sin interrumpir la TAD.
Otra GPC del “British Committee for Standards in Haematology” sobre el manejo perioperatorio de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes(2) también establece que se pueden realizar procedimientos de muy bajo riesgo de hemorragia sin interrumpir la TAD, mientras que los procedimientos de bajo riesgo en pacientes con bajo riesgo trombótico se pueden realizar manteniendo la aspirina con cese temporal del inhibidor del receptor plaquetario P2Y12.
En otra GPC específica sobre el manejo dental de los pacientes anticoagulados, del “Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme“(3), se incluyen las extracciones simples (aquellas que se espera que sean sencillas sin complicaciones quirúrgicas y que implican 1-3 dientes, con tamaño de herida restringido) entre las intervenciones dentales con bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas postoperatorias.
Respecto al tratamiento antiagregante la guía plantea que en un paciente que está tomando medicamentos antiplaquetarios (terapia simple o dual), se puede realizar un tratamiento dental sin interrumpir su medicación antiplaquetaria. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)*
Añade, no obstante, que en el caso del paciente que está tomando un fármaco antiplaquetario diferente a la aspirina o está en tratamiento con TAD, que se ha de tener en cuenta que:
- El sangrado puede prolongarse (hasta una hora). Esto debe tenerse en cuenta al planificar el tiempo de tratamiento.
- Se debería limitar el área de tratamiento inicial (por ejemplo, realizar una extracción única o limitar el raspado periodontal subgingival a 3 dientes, y evaluar el sangrado antes de continuar).
- Para procedimientos con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas postoperatorias, realizar los tratamientos de manera escalonada en visitas separadas.
- Utilizar medidas hemostáticas locales para lograr la hemostasia. Valorar activamente la sutura y compresión con gasas, teniendo en cuenta todos los factores relevantes del paciente.
En un documento de consenso(4) sobre manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado por varias sociedades científicas españolas, se clasifican igualmente las extracciones dentarias (convencionales o quirúrgicas) como procedimientos de bajo riesgo hemorrágico. En cuanto a la actitud a adoptar en un paciente en tratamiento con TAD, indica que dependerá del riesgo hemorrágico del procedimiento a realizar y del riesgo trombótico del paciente. Propone en su algoritmo de manejo que:
- en el caso de un procedimiento de bajo riesgo hemorrágico, en un paciente con riesgo trombótico bajo, se mantendría la aspirina y se suspendería temporalmente el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 (ticagrelor de 3 a 5 días antes del procedimiento);
- en el caso de procedimiento de bajo riesgo hemorrágico, en un paciente con riesgo trombótico moderado-alto, si el procedimiento no se puede retrasar hasta que baje el riesgo trombótico, se mantendrían los dos fármacos antiplaquetarios.
Si se ha suspendido el inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante un procedimiento de bajo riesgo de sangrado este se reiniciaría a las 24 horas de haberlo realizado.
En una guía clínica(5) publicada por el Servicio Vasco de Salud en 2019, en pacientes tratados con TAD que se someten a un procedimiento de bajo riesgo hemorrágico sugiere mantener ambos fármacos. Este documento cataloga la extracción dentaria no complicada como de riesgo hemorrágico muy bajo (asumible por operador).
Similar información a la expuesta encontramos en el sumario de evidencia de Dynamed(6) que aborda el manejo perioperatorio del paciente anticoagulado: se considera que las extracciones dentales simples confieren un bajo riesgo de sangrado, y que, en pacientes que toman TAD, el procedimiento debería realizarse sin interrumpir la terapia antiplaquetaria. En el caso de procedimientos electivos de alto riesgo de hemorragia que no se pueden posponer, se sugiere continuar con la aspirina y suspender el ticagrelor 5 días antes del procedimiento.
¥TAD: aspirina y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, entre ellos ticagrelor.
*Ver en el texto completo de la guía.
