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Según la información revisada (que se resume en un protocolo de actuación publicado en 2018⁽¹⁾) sería seguro realizar un resonancia magnética nuclear (RMN) de columna lumbar con una fuerza de campo magnético de 1,5 Tesla (T) a un paciente portador de marcapasos (compatible o no con RMN), en un centro que reúna las condiciones y el personal adecuado para garantizar la seguridad de este tipo de pacientes.

Cuando se realiza una exploración de RMN a un paciente, la presencia de dispositivos metálicos o eléctricos puede producir artefactos en las imágenes obtenidas que lleven a errores diagnósticos⁽²⁾.

Las posibles complicaciones al realizar una RMN en un paciente portador de un dispositivo cardiaco electrónico (como marcapasos o desfibrilador) incluyen: daño o movimiento del dispositivo, inhibición o estimulación del aparato, estimulación cardiaca, activación de la terapia antiarrítmica, recalentamiento de las puntas de los electrodos, cambios en la programación del dispositivo, arritmia y muerte^(3,4)

En 2009 la FDA adoptó un esquema estándar de etiquetado para describir la seguridad de un objeto durante la RMN que llevan todos los dispositivos fabricados desde entonces*. Los clasifica en tres categorías⁽²⁾:

• seguro para RMN: materiales no conductibles ni metálicos;
• seguro en determinadas condiciones: generalmente existen guías online, facilitadas por el fabricante, sobre la seguridad de la RMN ante estos dispositivos; aquí incluiríamos a los denominados “marcapasos compatibles con RMN”;
• no seguro: suelen ser dispositivos eléctricos y objetos ferromagnéticos.

En el SE de UpToDate⁽²⁾ se indica que:

• Es importante determinar la necesidad de la realización de una RMN en los pacientes portadores de marcapasos, consultando otras alternativas con el radiólogo.
• En caso de ser imprescindible es necesario programar debidamente la prueba para poder preparar al paciente y coordinar todos los recursos necesarios.
• Un cardiólogo debería determinar si es segura la realización de la RMN y esta debería ser de 1,5 T.
• Durante la realización de la prueba el paciente debería ser monitorizado (tensión arterial, saturación de oxígeno, ritmo cardiaco) y un cardiólogo experto en estos dispositivos estar presente.

Según los sumarios de evidencia (SE) de Dynamed Plus^(3,4) :

• La RMN parece segura en aquellos pacientes portadores de marcapasos compatibles con RMN (nivel de evidencia 2). [Ver niveles de evidencia de Dynamed Plus]
• La RMN con una fuerza de campo magnético de 1,5 T parece tener un bajo riesgo de efectos adversos en los pacientes con marcapasos o desfibriladores “no compatibles” con resonancia (nivel de evidencia 2).
• La RMN no parece causar malfuncionamiento en la mayoría de los dispositivos cardiacos habitualmente implantados (nivel de evidencia 2).
• La RMN extratorácica no parece causar problemas o fallos en pacientes portadores de dispositivos “no compatibles” con resonancia (nivel de evidencia 2); estos pacientes, en general, no deberían someterse a RMN cardiaca.

La guía de la SOR (Sociedad de Radiólogos de Reino Unido) de 2019 recomienda que los servicios implicados deberían disponer de un protocolo de actuación y personal entrenado para la ralización de RMN en este tipo de pacientes⁽⁵⁾.

En el informe de evaluación de tecnologías sanitarias de los marcapasos compatibles con resonancia de Osteba de 2014⁽⁶⁾ se concluye que:

• "La resonancia magnética en pacientes con prótesis cardíacas implantadas es un procedimiento de riesgo. Por lo tanto, la RM en estos pacientes debe realizarse sólo cuando sea el único examen capaz de ayudar al diagnóstico. Además, el beneficio del diagnóstico debe superar claramente los riesgos";
• se acepta comúnmente que la RMN no es un procedimiento totalmente seguro en pacientes portadores de marcapasos, no obstante, según la evidencia, es segura y factible la realización de una RMN con una radiación de 1,5 T en aquellos marcapasos compatibles (aunque no existen actualmente dispositivos «RM-seguros» según la FDA);
• el calentamiento de los cables de marcapasos es el principal problema que se presenta;
• se debe remarcar la importancia de la monitorización continua incluyendo la pulsioximetría y el control de la frecuencia cardiaca, así como la comunicación verbal con el paciente, junto con la realización de RMN en un centro especializado con expertos y equipos de resucitación para garantizar la máxima seguridad del paciente.

Tal como resume una revisión norteamericana de 2014: una RMN se puede realizar de forma segura en pacientes portadores de ciertos marcapasos y desfibriladores usando un protocolo basado en la selección del dispositivo, reprogramación adecuada del mismo y monitorización adecuada del paciente durante la realización de la prueba; la mayoría de los datos obtenidos se refieren a RMN de 1,5 T por lo que los resultados obtenidos no serían generalizables a otros tipos RMN.⁽⁷⁾

En otras publicaciones también recientes encontramos evidencia de la seguridad de la realización de RMN a pacientes portadores de marcapasos:

Un metaanálisis⁽⁸⁾ publicado en 2018 valora la seguridad de la resonancia en aquellos portadores de marcapasos y desfibriladores no compatibles con RMN. En la revisión sistemática que realizan identifican 70 estudios de pacientes portadores de estos dispositivos no compatibles, sometidos a RMN, lo que permite analizar 5.099 pacientes que se sometieron a un total 5.908 exploraciones de RMN a lo largo de 25 años. El estudio incluyó 773 RMN de la región torácica, 39 pacientes dependientes de marcapasos y un total de 268 electrodos adicionales de ventrículo izquierdo. Se produjeron 3 disfunciones del cable, una descarga de un desfibrilador, y 94 "reseteados" eléctricos (sólo hubo "reseteado" en aquellos dispositivos antiguos) y no falleció ningún paciente. El estudio concluye que los eventos clínicos tras someter a un paciente portador de estos dispositivos cardiacos “no compatibles” con RMN son infrecuentes, aunque los efectos adversos observados refuerzan la necesidad de vigilancia y precaución, especialmente en aquellos dispositivos antiguos.

Un estudio prospectivo no aleatorizado publicado en 2017 para valorar la seguridad la RMN (1,5 T) en pacientes portadores de marcapasos o desfibrilador considerados “no compatibles”. Incluyó un total de 2.103 exámenes de RMN realizados a 1.509 pacientes de los que 880 llevaban marcapasos y 629 desfibrilador considerados “no compatibles con RMN”. Los exámenes se llevaban a cabo bajo un protocolo de seguridad y se cambió el modo de estimulación a modo asíncrono para pacientes dependientes de estimulación y a modo de demanda para los otros pacientes, y las funciones de taquiarritmia fueron deshabilitadas. Sólo en un caso (la batería del marcapasos estaba casi agotada) hubo un fallo en la programación del dispositivo que no se pudo reprogramar y fue reemplazado posteriormente. Los cambios en los parámetros de los dispositivos fueron infrecuentes y no requirieron revisión o reprogramación de los dispositivos. Además, no hubo efectos adversos clínicamente significativos a largo plazo⁽⁹⁾.

• En cuanto a la posibilidad de que el marcapasos y los electrodos sean de diferente fabricante, la SOR considera que el marcapasos debería ser considerado como “no compatible” y la exploración debería ser realizada conforme a las recomendaciones a un dispositivo no compatible⁽⁵⁾.
• En relación a otro tipo de exploraciones, hay evidencia de la seguridad de la RMN de 3 T en los pacientes portadores de marcapasos. Así, en el protocolo de la “French Society of Cardiovascular Imaging” publicado en 2017 podemos consultar las marcas de marcapasos y zonas de exclusión contempladas en este supuesto⁽¹⁰⁾. Y un estudio publicado ese mismo año muestra los resultados de dos ensayos clínicos prospectivos no aleatorios que fueron diseñados para ofrecer datos que apoyen que la RMN no tiene efectos sobre el funcionamiento de los dispositivos, los parámetros de funcionamiento o las condiciones del sujeto portador de los mismos. Sometieron a 17 sujetos a una RMN de 1,5 T y a 15 a una RMN de 3 T y no encontraron aparición de efectos adversos relacionados con el dispositivo o la RMN; los resultados se mantuvieron un mes después⁽¹¹⁾.
• Respecto a la presencia de electrodos inactivos un estudio casos-control comparó a 80 pacientes (97 RMN de 1,5 T) portadores de electrodos inactivos que no habían sido retirados (y además portadores de dispositivos cardiacos antiguos “no compatibles con RMN” ) con 40 pacientes (44 RMN de 1,5 T) portadores de dispositivos cardiacos pero sin esos electrodos inactivos. No huvo evidencia clínica o eléctrica de disfunción de los dispositivos, arritmias o dolor. Concluyen que no hubo evidencia de daño miocárdico (medido mediante troponina T) y el riesgo de la RMN cuando hay electrodos inactivos parece bajo, lo que sugiere que existe un riesgo-beneficio favorable para realizar una RMN a aquellos pacientes que lo necesiten y sean portadores de estos electrodos⁽¹²⁾. También se hace referencia a la presencia de estos electrodos inactivos en el metaanálisis antes mencionado aunque reconocen que este tipo de pacientes no está bien representado en la muestra⁽⁸⁾.
• Ante la evidencia acumulada de la seguridad de la RMN en los pacientes portadores de dispositivos cardiacos se está planteando la posibilidad de realizar la exploración sin necesidad de monitorizar al paciente tal como se sugiere en un estudio descriptivo publicado en 2017 llevado a cabo en Dinamarca que no encuentra aparición de efectos adversos tras realizar 207 RMN de 1,5 T sin monitorización a 184 pacientes portadores de marcapasos. Los autores concluyen que este estudio respalda el supuesto de que los pacientes portadores de marcapasos pueden ser sometidos a la realización de RMN sin necesidad de monitorización adicional siempre que el marcapasos sea reprogramado previamente a modo asíncrono y haya disponible en el centro un equipo de reanimación con experiencia en marcapasos de fácil acceso. Aún así, recomiendan que las RMN se realicen bajo monitorización en aquellos pacientes totalmente dependientes del marcapasos⁽¹³⁾.

*Aunque los dispositivos fabricados antes de esa fecha no llevan esta etiqueta y se clasifican como “no seguros” algunos de ellos han sido probados en ciertos estudios y puede consultarse la compatibilidad con la RMN en algunas bases de datos como MRIsafety.com.