Una pregunta similar fue planteada al servicio Preevid en febrero de 2015 (ver enlace más abajo). En la respuesta, basada en dos ensayos clínicos aleatorizados incluidos en una revisión sistemática(1), resumíamos que, comparado con placebo, el empleo de vasopresina intramiometrial durante la miomectomía laparoscópica puede reducir la cantidad de sangrado y la necesidad de transfusiones; aunque están descritos efectos secundarios graves, sin que haya suficiente evidencia para generalizar su utilización.
La revisión sistemática citada(1) no ha sido actualizada posteriormente por la Biblioteca Cochrane.
La actualización de la búsqueda ha identificado tres nuevos ensayos clínicos cuyos resultados no modifican las conclusiones de la pregunta previa:
- En uno de ellos, 60 pacientes programadas para realizar una miomectomía laparoscópica fueron asignadas al azar para recibir vasopresina diluida o epinefrina en el miometrio(2). No hubo diferencias en la pérdida de sangre operatoria, el tiempo de la intervención, la dificultad quirúrgica subjetiva, o el dolor postoperatorio entre los dos grupos. Los aumentos transitorios y no graves en la presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca después de la inyección intramiometrial y/ o perimiometrial intraoperatoria del agente vasoconstrictor solo se produjeron en el grupo de epinefrina, pero la diferencia entre los grupos no fue significativa (13% vs 0 %, p = 0,112). No se observaron complicaciones postoperatorias significativas en ninguno de los grupos.
- Otro fue realizado para determinar si la administración de vasopresina a dosis fijas y de mayor volumen reducía aún más la pérdida de sangre en el momento de la miomectomía mínimamente invasiva(3). 152 mujeres a las que se les iba a realizar una miomectomía laparoscópica convencional, o asistida por robot, recibieron la misma dosis de 10 unidades de vasopresina, pero se asignaron al azar a uno de dos grupos: 76 recibieron 200 ml de solución de vasopresina diluida (20 U en 400 ml de solución salina normal), y 76 recibió 30 ml de solución concentrada de vasopresina (20 U en 60 ml de solución salina normal). La pérdida de sangre intraoperatoria no fue significativamente diferente entre los dos grupos, según lo medido por tres parámetros: estimación del cirujano (pérdida de sangre estimada media 178 ± 265 ml y 198 ± 232 ml, grupos concentrados y diluidos, respectivamente, p = 0,65), calculado por bote de succión , o por el cambio en los niveles de hematocrito. No hubo eventos adversos relacionados con la vasopresina. Los autores concluyeron que las soluciones de vasopresina diluidas y concentradas que usan la misma dosis de fármaco demuestran una seguridad y tolerabilidad comparables cuando se administran para la miomectomía mínimamente invasiva; sin embargo, la administración de mayor volumen de vasopresina no reduce la pérdida de sangre.
- El tercero comparó la eficacia y seguridad de la vasopresina intramiometrial más misoprostol rectal, con la vasopresina intramiometrial sola para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía laparoscópica(4). Se incluyeron 60 mujeres con mioma sintomático programadas para miomectomía laparoscópica. 30 (Grupo I) recibieron vasopresina intramiometrial más misoprostol rectal (30 minutos antes del procedimiento); y otras 30 mujeres (Grupo II) recibieron solo vasopresina intramiometrial. La pérdida de sangre media (± desviación estándar) en el grupo I fue de 139 ± 96,7ml, ,significativamente menor que para el grupo II (206 ± 101,2 ml) (p=0,008). La hemoglobina postoperatoria media fue de 11.6 ± 1,3 g / dl en el grupo I y 10,0 ± 1,2 g / dl en el grupo II (p=0,001). Aunque la pérdida de sangre no fue clínicamente significativa en ninguno de los grupos, la disminución de la hemoglobina fue significativamente mayor en el grupo II. Los signos vitales intra y postoperatorios, la duración de la cirugía, la necesidad de transfusión de sangre y la morbilidad postoperatoria fueron comparables en ambos grupos. Los autores concluyeron que la asociación de misoprostol rectal a la vasopresina intramiometrial supuso una reducción significativa en la pérdida de sangre y disminuyó la bajada postoperatoria de la cifra de hemoglobina.
También se han publicado dos series comparativas de pacientes que aportan información sobre el empleo de vasopresina en miomectomía laparoscópica:
- Una describió el empleo de una nueva aguja de inyección (la aguja de inyección con vasopresor visual) que trata de evitar la posibilidad de la inyección intravascular, que podría ser la causa de los efectos adversos cardíacos graves que se asocian a la administración de vasopresina miometrial(5). Se revisaron un total de 53 pacientes que se sometieron a una miomectomía laparoscópica en varios hospitales durante un período de dos años. De estos, 23 pacientes fueron operados utilizando una aguja de inyección laparoscópica estándar de 5 mm, y 30 pacientes fueron operados utilizando la nueva aguja. De los 23 pacientes en los que se utilizó una aguja regular, cuatro pacientes (17,39%) mostraron una elevación significativa (más del 20 por ciento del valor de preinyección), pero transitoria en el pulso y la presión arterial al minuto después de la inyección. Ninguno de los 30 pacientes en los que se utilizó la nueva aguja mostró ningún cambio significativo en el pulso posterior a la inyección o en los registros de presión arterial.
- La otra comparó retrospectivamente los datos de 150 pacientes tras una miomectomía laparoscópica(6). Se trataron 50 sin el uso de ningún agente vasoconstrictor (grupo 1) y 100 se trataron con inyección intramiometrial intraoperatoria de vasopresina diluida (20 UI / 100 ml de solución salina normal) (grupo 2). La pérdida de sangre promedio fue de 321,8 ± 246,0 ml en el grupo 1 comparado con 147,8 ± 171,8 ml en el grupo 2, respectivamente (p <0,001 ).La duración del procedimiento no difirió significativamente entre los 2 grupos (130,8 ± 49,5 vs 115,6 ± 49,4 minutos, p=0,078). La vasopresina no se asoció con eventos adversos cardiovasculares graves.
Una guía de práctica clínica canadiense, actualizada en febrero de 2015, tras revisar los estudios publicados incluyó entre las recomendaciones que, al reducir el sangrado en una miomectomía, debería valorarse el empleo de la vasopresina, debiendo tomar precauciones en cuanto a la dosificación y dilución; y con una supervisión de la intervención muy cuidadosa por el anestesista (Recomendación I-A)*. *Ver clasificación de recomendaciones en el texto completo de la guía.
El sumario de evidencia de Uptodate, con búsqueda actualizada en noviembre de 2018, mantiene las mismas conclusiones que en 2015:
- Basada en pequeños ensayos clínicos la inyección intramiometrial de vasopresina durante la intervención, reduce la cantidad del sangrado, en relación a placebo.
- Sobre la seguridad, el empleo de vasopresina durante la miomectomía se ha asociado con efectos secundarios, poco frecuentes pero graves, como bradicardia, hipotensión, edema pulmonar, parada cardíaca y muerte.
- Su empleo podría estar contraindicado en mujeres con comorbilidades (cardiovascular, vascular o enfermedad renal crónica) sin que su empleo para miomectomía haya sido aprobada por la FDA. La dosis máxima segura de vasopresina no ha sido establecida. Las complicaciones cardiovasculares siguiendo una inyección miometrial de vasopresina han sido informadas en casos aislados, tras inyecciones de dosis mayores de 4 unidades (entre 5 y 11 unidades).
