La pregunta la enfocamos en la prevención y tratamiento de linfedema en brazos, mediante el drenaje linfático manual (DLM)* en pacientes intervenidas por un cáncer de mama.
*El DLM, es un tipo de tratamiento que se realiza con las manos y que se utiliza con frecuencia para el linfedema relacionado con el cáncer de mama y a menudo como parte del tratamiento descongestivo complejo (TDC). El TDC es un tratamiento conservador cuádruple que incluye el DLM, el tratamiento de compresión (que consiste en el uso de vendajes de compresión, mangas de compresión u otros tipos de ropas compresivas), el cuidado de la piel y los ejercicios que reducen la linfa(1).
Basados en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados, el DLM podría ser de alguna utilidad en pacientes con presencia de linfedema leve a moderado en brazo tras ser intervenidas quirúrgicamente de cáncer de mama. Su empleo, en estas pacientes, podría tener un beneficio clínico reducido; aunque los problemas metodológicos de los ensayos realizados, su muestra pequeña y el escaso tiempo de seguimiento; así como la heterogeneidad de las intervenciones empleadas, impiden establecer conclusiones y recomendaciones firmes que puedan ser generalizables en este contexto clínico.
Una revisión sistemática(RS) de la Biblioteca Cochrane, publicada en 2015 y con fecha de búsqueda en mayo de 2013(1), fue realizada con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad del DLM en el linfedema relacionado con el cáncer de mama .
- En la RS se incluyeron seis ensayos clínicos. Los ensayos se agruparon en tres categorías según sus diseños similares.
- Se obtuvieron datos sobre tres resultados volumétricos. (1) El volumen del linfedema se definió como la cantidad excesiva de líquido que queda en el brazo después del tratamiento, calculado como el volumen en ml del brazo afectado después del tratamiento menos el volumen del brazo no afectado después del tratamiento. (2) La reducción del volumen se definió como la cantidad de reducción de líquido en ml desde antes hasta después del tratamiento calculada como el volumen del linfedema pretratamiento del brazo afectado menos el volumen del linfedema después del tratamiento del brazo afectado. (3) La reducción porcentual se definió como la proporción de reducción de líquido con respecto al exceso de volumen inicial, calculada como la reducción del volumen dividida por el volumen del linfedema inicial multiplicado por 100.
- El DLM + fisioterapia estándar versus fisioterapia estándar (un ensayo) mostró mejorías significativas en ambos grupos al inicio, pero no hubo diferencias significativas entre los grupos en la reducción porcentual del volumen del linfedema.
- DLM + vendaje de compresión versus vendaje de compresión (dos ensayos) mostró reducciones porcentuales significativas del 30% al 38,6% para el vendaje de compresión solo y una reducción adicional del 7,11% para el DLM (DM 7,11%; IC del 95%: 1,75% a 12,47%; dos ECA; 83 participantes). La reducción del volumen tuvo una significación marginal (p = 0,06). El volumen del linfedema no fue significativo. Los análisis de subgrupos mostraron de forma significativa que las participantes con linfedema leve a moderado respondieron mejor al DLM que las participantes con linfedema moderado a grave.
- DLM + tratamiento de compresión versus tratamiento sin DLM + tratamiento de compresión (tres ensayos) fueron demasiado variados para agruparlos. Uno de los ensayos comparó manga de compresión más DLM con manga de compresión más bomba neumática. La reducción del volumen fue estadísticamente significativa y favoreció al DLM [diferencia media (DM) 47,00 ml; IC del 95%: 15,25 ml a 78,75 ml; un ECA; 24 participantes], la reducción porcentual tuvo una significación marginal (p = 0,07), y el volumen del linfedema no fue significativo. Un segundo ensayo comparó manga de compresión más DLM con manga de compresión más drenaje linfático simple autoadministrado y fue significativo para el DLM para el volumen del linfedema (DM ‐230,00 ml; IC del 95%: ‐450,84 ml a ‐9,16 ml; un ECA; 31 participantes) pero no para la reducción del volumen o la reducción porcentual. Un tercer ensayo de DLM + vendaje de compresión versus drenaje linfático simple + vendaje de compresión no fue significativo (p = 0,10) para la reducción porcentual, el único resultado medido (DM 11,80%; IC del 95%: ‐2,47% a 26,07%, 28 participantes).
- El DLM fue bien tolerado y seguro en todos los ensayos. Dos ensayos midieron la función del brazo como amplitud de movimiento, con resultados contradictorios. Un ensayo informó ganancias significativas dentro de los grupos en ambos grupos, pero sin diferencias entre los grupos. El otro ensayo informó que no hubo ganancias significativas dentro de los grupos y no informó resultados entre los grupos. Un ensayo midió la fuerza de la mano y no informó cambios significativos en cualquiera de los grupos. Dos ensayos midieron la calidad de vida pero los resultados no fueron utilizables porque un ensayo no presentó resultados y el otro ensayo no presentó los resultados entre los grupos. Cuatro ensayos midieron sensaciones como el dolor y la pesadez. En general las sensaciones se redujeron significativamente en ambos grupos a partir del valor inicial, pero sin diferencias entre los grupos.
- Ningún ensayo informó el coste de la atención. Los ensayos eran pequeños y variaron entre 24 y 45 participantes. En su mayoría los ensayos parecieron asignar al azar a las participantes de forma adecuada. Sin embargo, en cuatro ensayos la persona que midió el edema sabía qué tratamiento recibían las participantes, lo que pudo haber sesgado los resultados.
- Los autores concluyeron que el DLM es seguro y puede ofrecer efectos beneficiosos adicionales con respecto al vendaje de compresión para la reducción del edema. En comparación con las pacientes con linfedema moderado a grave, las pacientes con linfedema leve a moderado pueden ser las que se beneficien de agregar DLM al tratamiento intensivo con vendaje de compresión. Este hallazgo, sin embargo, debe ser confirmado mediante más estudios aleatorizados. Se necesitan estudios de investigación para identificar la medición volumétrica clínicamente más significativa, para incorporar tecnologías más nuevas en la evaluación del linfedema y para evaluar otros resultados clínicamente relevantes como la formación de tejido fibrótico. Los resultados fueron contradictorios para la función (amplitud de movimiento) y no concluyentes para la calidad de vida. Para los síntomas como el dolor y la pesadez, el 60% al 80% de las participantes informaron sentirse mejor independientemente del tratamiento que recibieron. El seguimiento al año indica que una vez que el edema se redujo, fue probable que las participantes mantuvieran la reducción del edema con el uso de una manga hecha a la medida.
La búsqueda ha identificado tres RS publicadas posteriormente a la de la Biblioteca Cochrane(1):
- Una, publicada en 2016(2), se realizó con el propósito de examinar lo publicado sobre la detección y el tratamiento precoz del linfedema relacionado con cáncer de mama.La RS incluyó 13 estudios (tres aleatorizados, cuatro prospectivos y seis ensayos retrospectivos). Los datos de dos ensayos aleatorizados, pequeños (n = 185 casos), con un seguimiento limitado demostraron un beneficio para la intervención precoz (fisioterapia y DLM). La tasa de linfedema crónico relacionado con cáncer de mama crónico se redujo en más del 50%. Estos hallazgos fueron confirmados por series prospectivas y retrospectivas más grandes.
- En otra publicada en 2017(3) el objetivo fue determinar si la adición de DLM a la terapia estándar podría manejar el linfedema relacionado con cáncer de mama de manera más efectiva. Se incluyeron cuatro ensayos controlados aleatorios, con un total de 234 pacientes. Los resultados mostraron que hubo una diferencia significativa en la reducción del volumen del linfedema entre los grupos de DLM más el tratamiento de rutina comparado con realizar sólo el tratamiento estándar. Sin embargo no se observó mejoría con el DLM en los síntomas subjetivos, ni en la movilidad del brazo.
- Por último, la publicada en 2018(4) se centró en evaluar el impacto del DLM en la calidad de vida relacionada con la salud de adultos con linfedema o edema mixto. La RS incluyó 8 ensayos clínicos aleatorizados. Los estudios fueron heterogéneos en la etiología del edema, los esquemas de DLM aplicados, los tratamientos adicionales ofrecidos, la duración del seguimiento, los instrumentos utilizados para evaluar la calidad de vida y las intervenciones ofrecidas al grupo control. Cinco estudios incluyeron pacientes con linfedema del brazo relacionado con el cáncer de mama; un estudio informó un aumento de la calidad de vida relacionada con la salud entre los pacientes asignados al azar al grupo de DLM. Ningún estudio informó reducciones en la calidad de vida o eventos adversos graves después del DLM. En conjunto no hubo diferencias estadísticamente significativas en la medición de calidad de vida relacionada con la salud entre los grupos con DLM y los controles. Comentan que el pequeño número de pacientes analizados pudo haber influido en una falta de poder para detectar diferencias entre los grupos en la calidad de vida; y los autores concluyeron que no está claro el efecto del DLM en la calidad de vida de los pacientes con linfedema crónico.
Un ensayo clínico aleatorizado, no incluido en las RS citadas, fue realizado en 106 mujeres a las que se les practicó cirugía radical de cáncer de mama(5). De forma aleatoria fueron distribuidas a ejercicio activo o a DLM, con 2 sesiones semanales durante un mes, tras la cirugía. La incidencia acumulada de linfedema fue del 23,8% y no difirió entre los grupos (p = 0,29). Los autores concluyeron que el DLM era tan seguro como el ejercicio activo en la rehabilitación tras la cirugía de cáncer de mama.
Los sumarios de evidencia de Uptodate (6,7) concluyen que:
- El DLM parece ofrecer un beneficio adicional a la terapia de compresión para la reducción de la hinchazón en los brazos de las pacientes tras cirugía de cáncer de mama, particularmente para aquellas mujeres con linfedema leve a moderado; aunque no todos los estudios aportan resultados coincidentes.
- Habitualmente el DLM forma parte de un TDC.
- De acuerdo con los resultados de ensayos clínicos y estudios descriptivos, el DLM se puede considerar una técnica segura.
El sumario de Dynamed plus(8) resume que:
- Basado en una RS ya citada(1) algunas intervenciones combinadas que involucran al DLM pueden reducir el riesgo de linfedema después de la cirugía de cáncer de mama (evidencia de nivel 2 [nivel medio])**
- Basada en 2 revisiones sistemáticas, de ensayos con limitaciones metodológicas, la adición de drenaje linfático manual (MLD) a la terapia de compresión o la atención estándar puede tener poco o ningún efecto en la reducción del volumen del linfedema después de la cirugía del cáncer de mama (evidencia de nivel 2 [nivel medio])**
- **ver clasificación de los niveles de evidencia de Dynamed plus en http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence .
Por último el de BestPractice(9) recomienda el DLM en algunas pacientes seleccionadas y dentro de una TDC. Aporta el dato que la TDC reduce el volumen de la extremidad de un 4% a un 66%; pero requiere tiempo, esfuerzo y recursos importantes, y su beneficio, en comparación con las prendas de compresión, el ejercicio, la compresión neumática y el auto-masaje en el hogar no están claros, y que la evidencia sugiere que el beneficio obtenido puede ser mínimo.
