Tras la búsqueda se han seleccionado una revisión sistemática (RS), un sumario de evidencias (SE) de Uptodate y un protocolo con revisión narrativa sobre los diferentes métodos de eliminación del cerumen.
Con respecto a los riesgos del lavado ótico, señalan fundamentalmente la retención de líquido y el exceso de humedad en el canal auditivo y por tanto la estimulación del crecimiento bacteriano. En cuanto a la aspiración seca, es lo más indicado si existe el antecedente de perforación, requiere formación específica previa para realizar la técnica, lleva un tiempo similar al lavado, no precisa de la administración previa de cerumenolíticos y disminuye el riesgo de infecciones.
La RS sobre seguridad y eficacia de los diferentes métodos de eliminación de cera del oído(1) lleva a cabo una síntesis de evidencia de la efectividad clínica y la relación costo-efectividad de las intervenciones actualmente disponibles para suavizar y/o eliminar el cerumen y cualquier evento adverso (EA) asociado con las intervenciones.
Se incluyeron 26 ensayos clínicos, realizados en atención primaria (14 estudios), atención secundaria (8 estudios) u otros entornos de atención (4 estudios) para la revisión: 22 ECA (ensayos clínicos aleatorizados) y 4 ECC (ensayos clínicos controlados). El rango de intervenciones incluyó 16 diferentes ablandadores, con o sin irrigación, y en varias comparaciones diferentes. Los participantes, los resultados, el momento de la intervención, el seguimiento y la calidad metodológica variaron entre los estudios. En cuanto a las medidas de depuración de cera, Cerumol, bicarbonato de sodio, aceite de oliva y agua son todos más efectivos que ningún tratamiento; el polipéptido de trietanolamina (PT) es mejor que el aceite de oliva; la irrigación húmeda es mejor que la irrigación en seco; Las gotas de bicarbonato de sodio seguidas por irrigación por parte de la enfermera son más efectivas que las gotas de bicarbonato de sodio seguidas de la auto-irrigación; el ablandamiento con PT y la auto-irrigación es más efectivo que la auto-irrigación solamente; y la eliminación de cera endoscópica es mejor que la microscópica. Los EA parecen ser menores y de extensión limitada. La RS encontró pruebas limitadas de buena calidad de la seguridad, los beneficios y los costos de las diferentes estrategias, lo que hace difícil diferenciar entre los diversos métodos para eliminar el cerumen. Aunque los suavizantes son efectivos, cual de ellos son más efectivos sigue siendo incierto. La evidencia sobre la efectividad de los métodos de irrigación o eliminación mecánica fue equívoca. Se necesita más investigación para mejorar la base de evidencia, como un ECA que incorpore, además de la evaluación económica, la evaluación de las diferentes formas de proporcionar el servicio, la efectividad de los diferentes métodos de eliminación y la aceptabilidad de los diferentes enfoques para pacientes y profesionales.
El SE de Uptodate sobre el cerumen (cera en el oído)(2) señala entre los métodos de eliminación:
- Uso de cerumenolíticos: deben evitarse si se sospecha daño de la membrana timpánica. Son seguros de usar en pacientes sin antecedentes de infecciones, perforaciones o cirugía otológica. La retención de los cerumenolíticos detrás del cerumen puede ocurrir, lo que puede provocar irritación o daño a la piel del conducto auditivo externo. Por eso generalmente recomiendan no más de 3-5 días de uso. Los cerumenolíticos más comúnmente utilizados son las preparaciones de aceite mineral o peróxido de hidrógeno (PH). También se usa agua y solución salina (igualmente eficaces) Los pacientes con sequedad o exfoliación excesiva de la piel del conducto auditivo deben evitar las preparaciones con PH, puede agravar la acumulación de cerumen. El aceite mineral simple y el docusato de sodio líquido son efectivos para estas personas. demás de los cerumenolíticos. Cuando hay impactación dura o enfermedad del conducto auditivo pueden requerir irrigación o extracción manual bajo visualización directa con un otoscopio o microscopio en la consulta. Las RS han encontrado que el uso de un cerumenolítico puede mejorar el éxito de la irrigación posterior; sin embargo, no está claro qué agente cerumenolítico es mejor. En la práctica habitual se utiliza peróxido de carbamida ya que es seguro y generalmente eficaz. Para prevenir complicaciones, la duración del tratamiento no debe exceder más de cuatro días.
- Irrigación: es una de las formas más ampliamente practicadas de eliminación de cerumen. El consenso de expertos apoya el riego como un método efectivo y seguro. Por lo general, se realiza una irrigación suave del canal auditivo con una jeringa grande (200 ml) y agua tibia tratada con un agente bacteriostático (como PH diluido 1:10). Sin embargo, el agua salina o del grifo puede ser igual de efectiva. La irrigación puede ser realizada por el clínico u otro personal clínico capacitado. La visualización directa del canal auditivo no es necesaria. La irrigación no suele ser efectiva para la impactación dura. Una RS encontró que la aplicación de un agente cerumenolítico puede ayudar con la irrigación, aunque generalmente no es necesario en la mayoría de los casos. La otoscopia directa se realiza después de la irrigación para evaluar el éxito del procedimiento. La humedad retenida en el canal auditivo tiende a estimular el crecimiento bacteriano en la piel descamada y húmeda, lo cual es más probable en un entorno de pH más alto. El uso de agua estéril o solución salina en lugar de agua del grifo también puede ayudar a reducir el riesgo de infección del agua atrapada detrás del cerumen retenido.
- Eliminación manual: es a menudo más rápida que la cerumenolítica y la irrigación y no expone el oído a la humedad. La extracción manual debe ser realizada por médicos con experiencia adecuada y equipo apropiado.Requiere una visualización adecuada, generalmente con un otoscopio o un microscopio binocular. Los instrumentos utilizados incluyen curetas (sondas con bucles), cucharas, pinzas, ganchos en ángulo recto, aplicador recto con hilos aplicados de algodón y succión (generalmente con puntas de succión anguladas). La extracción manual puede ser preferible para pacientes con hallazgos otológicos anormales (p. Ej., membrana timpánica perforada) o pacientes con inmunodeficiencia que pueden estar predispuestos a la infección si se introduce humedad.
No hay ECAs que evalúen la eficacia de las técnicas de extracción manual en comparación con ningún tratamiento. Existen pequeñas series de casos que han encontrado que la extracción manual es efectiva para eliminar el cerumen. No hay datos que investiguen la eficacia de curetas o cucharas en comparación con otros métodos manuales para la eliminación de cerumen. Según experiencia, los dispositivos manuales son más efectivos para eliminar el cerumen en el tercio lateral del canal auditivo. Deben usarse solo bajo visualización directa y requieren que el paciente pueda permanecer quieto durante la extracción.
La succión con visualización directa es un adyuvante eficaz para las técnicas de eliminación mencionadas anteriormente. La succión generalmente se realiza en cerumen suave. Cuando se requiere succión profunda en el canal auditivo externo (más allá del istmo), la ampliación binocular es esencial para evitar lesiones inadvertidas en la membrana timpánica o el conducto.
- Otros métodos como la endoscopia (es el método más apropiado para uso especializado, no se usa en el ámbito de atención primaria); métodos caseros que no se han estudiado bien (como los hisopos de algodón, horquillas, etc. y los kits de aspiración para el oído. No han demostrado eficacia y no deben realizarse); y terapia auricular térmica o conos auriculares (se enciende un extremo de una vela hueca y se coloca el otro extremo en el canal auditivo. No se ha demostrado que sea un método eficaz y tiene el potencial de dañar la oreja, así como causar quemaduras faciales. La Food and Drug Administration (FDA) de los EE. UU. y varias guías de práctica recomiendan que los pacientes eviten su uso).
Complicaciones: varían según los diferentes procedimientos de eliminación. Los cerumenolíticos pueden provocar reacciones alérgicas, otitis externa, dolor de oídos, pérdida de audición transitoria y mareos. Un efecto adverso común de la irrigación es la retención de agua detrás del cerumen eliminado de forma incompleta, lo que resulta en una maceración de la piel y una posible infección. La perforación de la membrana timpánica, la pérdida de la audición, el tinnitus, el dolor y el vértigo también pueden ocurrir, en particular después de una irrigación agresiva por la acumulación de cerumen. Los efectos adversos más comunes con la eliminación manual de cerumen incluyen dolor de oído, sangrado, laceración y perforación de la membrana timpánica.
Ciertas poblaciones de pacientes son propensas a complicaciones con la eliminación de cerumen. El estrechamiento del canal auditivo (p. Ej., En pacientes con estrechamiento congénito) puede limitar la visualización, dificultando tanto el riego como la instrumentación manual. Los pacientes con diabetes, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) u otros estados inmunocomprometidos pueden tener un mayor riesgo de otitis externa maligna debido a la eliminación del cerumen. Además, los pacientes que reciben terapia anticoagulante tienen un mayor riesgo de hemorragia o hematomas subcutáneos. Se debe tener cuidado para minimizar el trauma en todas estas poblaciones, y se debe proporcionar un seguimiento cercano.
El protocolo y revisión narrativa sobre la extracción de tapones de cerumen por irrigación (lavado de oídos) en sala de curas(3) indica que la extracción del cerumen por lavado con jeringa o aparato eléctrico, es el método más utilizado en Atención Primaria. Puede hacerse directamente (eficacia del 70%- 75%) o con el empleo previo de cerumenolíticos (eficacia del 97%). Con cierta frecuencia al volver el paciente tras la administración del cerumenolítico en su domicilio ya no es necesaria la extracción por lavado. Se debe informar al paciente y/o familia sobre la posible aparición de síntomas y los cuidados posteriores a la extracción: ligera pérdida de audición de forma transitoria y breve, hasta la evaporación del agua residual; si aparecen pequeños mareos evitar actividades que impliquen peligro (conducir, etc.); proteger el canal del oído de una posible infección tras la irrigación manteniéndolo seco 4 ó 5 días hasta que produzca más cera.
Con respecto a la extracción del cerumen a través de visión directa con un instrumento (cureta, cucharilla, etc.) o por aspiración, indica que es lo más indicado si existe el antecedente de perforación, requiere formación específica previa, lleva un tiempo similar al lavado, no precisa de la administración previa de cerumenolíticos y disminuye el riesgo de infecciones. No se usa prácticamente en Atención Primaria pero hay estudios que demuestran que es posible su aplicación con una adecuada formación.
