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[Centramos la respuesta en pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que requieren hospitalización en base a su gravedad]

La efectividad de los corticoides sistémicos en el paciente con NAC grave es un tema muy estudiado como lo demuestra el hecho de que se han identificado 12 meta-análisis que abordan este tema, publicados en los últimos 5 años.

Tras la revisión de los tres estudios más recientes^(1-3) (publicados entre diciembre de 2017 y febrero de 2018) y de tres sumarios de evidencia^(4-6) de reciente actualización concluimos que podría ser considerado el uso adyuvante de corticosteroides en pacientes con NAC grave dado que parece disminuir la mortalidad y la estancia hospitalaria y mejorar el tiempo hasta la estabilidad clínica y la tasa de complicaciones, sin aumentar los efectos adversos (a excepción de la hiperglucemia).

En diciembre de 2017 se publicó la actualización de una revisión sistemática Cochrane realizada con el objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de los corticosteroides en el tratamiento de la neumonía⁽¹⁾. En esta versión se incluyeron 17 ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de 2.264 participantes; trece ECA incluyeron 1.954 participantes adultos, y cuatro ECA incluyeron 310 niños. Todos los ensayos restringieron la inclusión a pacientes con NAC.

Como resumen de los resultados principales destacamos, para los adultos, que:

• Los corticosteroides redujeron de manera significativa la mortalidad en los pacientes con neumonía grave (cocientes de riesgos [CR] 0,58; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 0,84), número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNTB) de 18 pacientes (IC del 95%: 12 a 49 pacientes).  No hubo daños ni beneficios asociados al uso de corticoides en pacientes con neumonía no grave (CR 0,95; IC del 95%: 0,45 a 2,00).
• El fracaso clínico precoz, definido como la falta de mejoría clínica o radiológica, o ambas, entre los días cinco y ocho, se redujo de manera significativa con los corticosteroides en participantes con neumonía grave o no grave, aunque el beneficio fue mayor y el NNTB fue menor para la neumonía grave (CR 0,32; IC del 95%: 0,15 a 0,7; NNTB 4; IC del 95%: 3 a 8 pacientes frente a CR 0,68; IC del 95%: 0,56 a 0,83; NNTB 8; IC del 95%: 6 a 16 pacientes, respectivamente; evidencia de alta calidad).
• Los corticosteroides redujeron el tiempo hasta la curación clínica, la duración de la hospitalización y la duración de la estancia en la UCI para los participantes ingresados en la UCI.
• Asimismo, la aparición de insuficiencia respiratoria que requirió ventilación respiratoria, la aparición de “shock” no presente en el comienzo de la neumonía y la tasa de complicaciones de la neumonía, en su mayoría piógenas (CR 0,58; IC del 95%: 0,40 a 0,84), disminuyeron en los participantes tratados con corticosteroides.
• De los eventos adversos, solo la hiperglucemia fue significativamente más frecuente en los participantes tratados con corticosteroides (CR 1,72; IC del 95%: 1,38 a 2,14). No hubo diferencias significativas entre los grupos para los eventos gastrointestinales, neuropsiquiátricos y cardíacos ni para las sobreinfecciones (CR 1,19; IC del 95%: 0,73 a 1,93).

Los autores concluían que “los resultados de esta revisión respaldan la administración de corticosteroides en adultos con NAC grave. En estos pacientes, los corticosteroides disminuyen la mortalidad, el fracaso clínico, las tasas de complicaciones, la duración de la hospitalización y el tiempo hasta la curación clínica. Los pacientes con NAC no grave también podrían beneficiarse con el tratamiento con corticosteroides, aunque sin ventajas en la supervivencia. Respecto de esto último, es necesario tener precaución en pacientes con diabetes debido al efecto de los corticosteroides en el control de la glucemia. La calidad de la evidencia de estas conclusiones es mayormente moderada. El tratamiento con corticosteroides se asocia con más eventos adversos, en especial hiperglucemia, aunque al parecer el efecto perjudicial no supera los beneficios.”

No obstante, los autores también sugieren que se necesitan más estudios para esclarecer la función del tratamiento con corticosteroides en poblaciones de pacientes específicas y para evaluar la dosis recomendada y la duración del tratamiento.

Dos meta-análisis más recientes^(2,3) coinciden en que la adición de corticosteroides al tratamiento convencional reduce la estancia hospitalaria pero mientras que uno encuentra que reducen la mortalidad hospitalaria en el otro no se encontró un efecto significativo en la mortalidad:

• En uno de los meta-análisis⁽²⁾ se incluyeron 10 ECA con un total de 729 pacientes con NAC grave. El análisis de los datos mostró que el tratamiento adyuvante con corticosteroides en pacientes con NAC grave no tuvo un efecto clínico estadísticamente significativo (riesgo relativo [RR]: 1,19; IC del 95%: 0,99-1,42), ni modificó el tiempo de ventilación mecánica (diferencia de medias ponderada [DMP]: -2,30; IC del 95%: -6,09 a 1,49). Sin embargo, el tratamiento con corticosteroides se asoció de forma significativa a una reducción de la mortalidad hospitalaria (RR: 0,49; IC del 95%: 0,29-0,85) y una reducción de la duración de la estancia hospitalaria (DMP: -4,21, IC del 95%: -6,61 a -1,81).
• En el otro meta-análisis se evaluaron los datos de 1.506 pacientes incluidos en 6 ECA. Dentro de los 30 días tras la aleatorización, 37 de los 748 pacientes (5,0%) asignados a tratamiento adyuvante con corticosteroides y 45 de los 758 pacientes (5,9%) asignados a placebo murieron (odds ratio ajustado [ORa] 0,75; IC 95% 0,46 a 1,21; p= 0,24). El tiempo hasta la estabilidad clínica y la duración de la estancia hospitalaria se redujo en aproximadamente 1 día con los corticosteroides (respectivamente: -1,03 días; IC 95%: -1,62 a -0,43; p= 0,001 y -1,15 días; IC 95%, - 1,75 a -0,55; p < 0,001). Más pacientes con corticosteroides tuvieron hiperglucemia (160 [22,1%] vs 88 [12,0%]; ORa 2,15; IC 95% 1,60 a 2,90; p <0,001) y rehospitalización relacionada con la NAC (33 [5,0%] frente a 18 [ 2,7%]; ORa 1,85; IC 95% 1,03 a 3,32; p= 0,04).

El sumario de evidencia de Uptodate⁽⁴⁾ plantea que el uso de glucocorticoides como tratamiento adyuvante para la NAC es controvertido y que su actitud pasa por valorar de forma individualizada los beneficios potenciales y el riesgo de glucocorticoides adyuvantes y administrar glucocorticoides cuando los beneficios potenciales superan los potenciales riesgos:

• Ante pacientes con NAC que tienen evidencia de una respuesta inflamatoria exagerada o no regulada, definida como sepsis o fallo respiratoria con un requisito de FiO2 de > 50%  y ≥ 1 de las siguientes características: acidosis metabólica con un pH arterial < 7,3, lactato > 4 mmol/L, o una proteína C-reactiva (PCR) > 150 mg/L, se sugiere administrar glucocorticoides adyuvantes (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Estos pacientes tienen un alto riesgo de mortalidad y es probable que se beneficien del tratamiento adyuvante. En dichos pacientes las razones para evitar los glucocorticoides incluirían la presencia de factores de riesgo de eventos adversos graves, como hemorragia gastrointestinal reciente, diabetes mal controlada o inmunodepresión grave. También se evitarían los glucocorticoides en pacientes con NAC que se sabe está causada ​​por un patógeno viral como la gripe o un patógeno fúngico como Aspergillus.
• En otros pacientes hospitalizados con NAC, la decisión de administrar glucocorticoides adyuvantes se tomaría de forma individualiza aunque menciona que, en general, se encuentra que el potencial daño supera el potencial beneficio en pacientes con bajo riesgo de mortalidad.

En el caso de utilizar los glucocorticoides adyuvantes, sugieren tratar durante cinco días con:

• metilprednisolona 0,5 mg/kg, vía intravenosa, cada 12 horas, para pacientes que no pueden tomar medicamentos orales;
• prednisona 50 mg/día por vía oral, en el caso de pacientes que pueden tomar medicamentos orales.

El sumario de evidencia de Dynamed Plus⁽⁵⁾ resume que el uso de corticosteroides sistémicos adyuvantes no es una práctica estándar en el tratamiento de la NAC, pero varios estudios recientes y revisiones sistemáticas sugieren que los corticosteroides: pueden reducir la mortalidad en pacientes con NAC severa (aunque este efecto no se muestra en todas las personas con NAC); puede reducir el tiempo hasta la estabilización de los signos vitales y la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con NAC no grave; pero se asocian con hiperglucemia intrahospitalaria.

Y el sumario de evidencia de Best Practice⁽⁵⁾ comenta que los ECA realizados sugieren que el tratamiento complementario con corticosteroides puede acortar el tiempo hasta la estabilidad clínica y reducir el fracaso del tratamiento entre los pacientes hospitalizados con NAC. Haciendo referencia a los meta-análisis arriba comentados^(1-3) indica que el uso de corticosteroides se asoció con una reducción de la estancia hospitalaria, menores tasas de fracaso clínico, y una mortalidad reducida, aunque parece que la reducción en la mortalidad ocurre sólo en pacientes con NAC grave; en pacientes con enfermedad no grave, los corticosteroides adyuvantes muestran reducir la morbilidad, pero no la mortalidad. También destaca que los pacientes tratados con corticosteroides tienen un mayor riesgo de hiperglucemia.

En base a estos datos el sumario propone que los corticosteroides deberían ser considerados en pacientes con NAC que presentan una enfermedad más grave (cumplen los criterios clínicos de NAC grave) con niveles elevados de un marcador inflamatorio (por ejemplo PCR > 150 mg/L). Como opción primaria consideran el uso de metilpreddnisolona.

Además, se ha identificado una guía de práctica clínica (GPC)⁽⁶⁾ publicada en 2017 en la cual se recomienda considerar el uso de corticosteroides sistémicos (por ejemplo metilprednisolona 0,5 mg/kg/12 h, o equivalente) en pacientes con NAC grave que requieren ingreso en la UCI a menos que sea probable la gripe o la tuberculosis, o haya antecedentes de hemorragia gastrointestinal en los 3 meses anteriores (fuerza de la recomendación A; nivel de evidencia I)*

En otra GPC de 2017⁽⁷⁾ se establece que los glucocorticoides pueden disminuir la mortalidad de pacientes con NAC complicado con shock séptico (hidrocortisona succinato 200 mg/día), suspendiendo el tratamiento una vez solucionado el shock (la duración de la terapia es normalmente inferior a 7 días) (nivel de evidencia II; grado de recomendación C). Añade que los beneficios de los glucocorticoides no están claros para otros pacientes con NAC grave sin shock séptico y que hay que considerar que el uso sistémico de glucocorticoides puede causar hiperglucemia que requiera insulina.

Por último, en una revisión narrativa de 2016⁽⁸⁾ también encontramos que en pacientes con NAC grave, se recomienda el uso de corticosteroides dentro de las 36 horas desde el ingreso hospitalario pues mejora los resultados clínicos (nivel de evidencia A)*: en estos pacientes los corticosteroides disminuyen el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria adulta y reducen modestamente el tiempo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la estancia hospitalaria, la duración del tratamiento con antibióticos intravenosos y el tiempo hasta la estabilidad clínica sin aumentar los eventos adversos importantes.

*Ver en el texto completo del documento.