Tras la revisión realizada extraemos que la utilización de la prueba de detección de antígeno de Streptococcus pneumoniae y de Legionella pneumophila en orina en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) hospitalizados, en caso de resultado positivo, puede reducir los costes asociados al tratamiento al permitir ajustar la antibioterapia (tratamiento dirigido al agente etiológico) y de forma secundaria reducir los costes farmacológicos y los riesgos de resistencia a antibióticos y de reacciones adversas.
No obstante no se han localizado ensayos clínicos aleatorios (ECA) que valoren la efectividad de la opción de adoptar un tratamiento dirigido, en base la positividad de la prueba de antígeno urinario, frente a mantener tratamiento empírico estándar, en la mejora de los resultados clínicos.
Las guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y sumarios de evidencia(7,8) consultados que abordan el manejo de la NA) en adultos recomiendan la determinación de antígeno de S. pneumoniae y de Legionella pneumophila en orina en pacientes con NAC que requiera ingreso hospitalario (NAC graves o de severidad moderada) o ante NAC tratadas ambulatoriamente si se sospecha de un brote de legionelosis.
En dos de estas GPC(5,6) se comenta que la utilización de estos tests diagnósticos permitiría, entre otros aspectos, dirigir y reducir el espectro de la terapia antibiótica con lo cual disminuirían los costes de los fármacos, la posibilidad de resistencia a los antibióticos y los efectos adversos asociados a estos medicamentos (como la diarrea asociada a C. difficile).
En la GPC de NICE de 2014(1) se establece como recomendación para la investigación si la detección de antígeno urinario neumocócico y de legionella, además de otras pruebas de rutina, en NAC de gravedad moderada-alta, mejora los resultados. Plantea que la práctica actual y la evidencia sugieren que la administración de una combinación de antibióticos a los pacientes con NAC de gravedad moderada-alta reduce la mortalidad. Sin embargo, ningún ECA ha analizado la utilización de la prueba de antígeno urinario para orientar el tratamiento; si la prueba fuese efectiva para este objetivo, un tratamiento dirigido podría mejorar la administración de antibióticos, aumentar el cumplimiento y potencialmente reducir los costes.
Además, se han localizado dos evaluaciones económicas que analizan el coste-efectividad de a determinación del antígeno urinario neumocócico(9) y de legionella(10):
- En relación al antígeno urinario neumocócico, en el estudio seleccionado(9) se evaluaron retrospectivamente todas las pruebas de detección realizadas desde su introducción en dos hospitales docentes. Los beneficios de la prueba se expresaron como el número de días que se administró un tratamiento dirigido a pacientes con NAC hospitalizados en base a un resultado positivo del test. Entre 2005 y 2012, se realizaron 3.479 pruebas de detección de antígeno urinario neumocócico, de los cuales 1.907 (55%) fueron en casos de NAC. De estas, un total de 1.638 tests (86%) fueron negativos y 269 (14%) positivos, resultando en un número necesario para realizar el test de 7 incluyendo las pruebas sólo para NAC (1.907/269) y de 13 incluyendo todas las pruebas (3.479/269). Se excluyeron, por diversos motivos, 52 (19%) de las pruebas positivas. En 77 de las 217 restantes (35%) casos, creció S. pneumoniae en los cultivos; en 140 (65%) casos, el antígeno urinario fue la única prueba microbiológica que indicó infección por S. pneumoniae. En 75 (35%) de los casos, el obtener un resultado positivo en la prueba llevó a un tratamiento dirigido (monoterapia con amoxicilina o penicilina). La decisión de tratamiento dirigido resultó en una reducción del tratamiento de amplio espectro durante 293 días de ingreso. El coste acumulado de realizar la prueba para la NAC fueron de 43.613 € ( 22,87 € por prueba × 1.907 pruebas). El ahorro acumulado debido a la utilización de un tratamiento más económico fue de 5.090 €. Los costes de las pruebas para la NAC fueron de 131 € por día de tratamiento específico [(43.613 € - 5.090 €)/293 días]. Estos costes eran de 257 € si se usaba la prueba para todos los casos de NAC, y de 72 € si la prueba era reservada sólo para los casos graves. Como conclusión los autores señalaban que, el uso selectivo del antígeno urinario de S. pneumoniae en pacientes hospitalizados con NAC, por ejemplo sólo en pacientes en los que el médico tiene la intención de cambiar el tratamiento si la prueba es positiva, puede conducir a un aumento de su coste-eficiencia. Añaden, no obstante que sólo un gran ensayo controlado aleatorio podía mostrar el efecto de este tipo de enfoque en los costes sanitarios globales y resultados clínicos del paciente.
- En cuanto al test de detección de antígeno urinario de legionella, en otro estudio(10) llevado a cabo en los mismos hospitales, se evaluaron retrospectivamente todas las pruebas de detección realizadas en pacientes con NAC hospitalizados entre 2005 y 2011. Se calculó en este caso el número de días ganados por hacer un diagnóstico etiológico rápido, y el número de días que se administró un tratamiento dirigido y su coste. De 4.485 test de detección de antígeno urinario de legionella, 2.504 (56%) fueron realizadas por NAC, y 55 (1%) de las pruebas fueron positivas (lo cual supuso un coste de 1.041 € por test positivo y un número necesario para realizar el test de 46). Se excluyeron 12 (22%) de estos 55 tests por diversos motivos. Esto dejó 43 casos para el análisis detallado de las decisiones de tratamiento. En 26 (60%) de los 43 casos incluidos, la detección antigénica fue la única prueba microbiológica que detectó Legionella spp. En los 17 (40%) casos restantes se detectó a través de los cultivos y/o serología, además del antígeno urinario. El test de antígeno urinario de legionella condujo a la detección de Legionella spp. 13 días antes por caso (203 €/ día) en comparación con la utilización sólo de cultivo/serología. De forma acumulativa, fueron ganados 282 días por la detección rápida con el antígeno urinario. Por otra parte, un resultado positivo llevó a tratamiento dirigido durante 209 días de ingreso acumulativos (274 € / por día de tratamiento específico). Se concluye en el trabajo que el uso del antígeno urinario de legionella, de acuerdo con las directrices actuales, permite la detección y tratamiento precoz de la NAC por Legionella spp a un costo considerable y, en base a este coste, los autores aconsejan restringir el uso del antígeno urinario (pacientes con NAC con enfermedad grave y/o factores de riesgo).
