Tras la revisión de la documentación seleccionada concluimos que a pesar de que se ha considerado el uso de corticosteroides en dosis moderadas-bajas para el tratamiento del paciente grave con gripe A/H1N1, no existe evidencia científica suficiente que permita conocer de forma clara los potenciales beneficios y riesgos de dicho tratamiento y en consecuencia no se puede recomendar el uso de esteroides en estos pacientes.
En 2016 se publicó una revisión sistemática con metaanálisis de la Cochrane(1) realizada con el objetivo de evaluar la efectividad y los posibles efectos adversos de los corticosteroides como adyuvante en el tratamiento de la gripe. Se incluyeron en la revisión 19 estudios (3.459 pacientes), todos observacionales; 13 estudios (1.917 pacientes) cumplieron los criterios para su inclusión en el metanálisis de mortalidad. La etiología viral de los individuos incluidos en los estudios fue la siguiente: en 13 estudios virus de la gripe A/ H1N1 2009 (H1N1pdm09) (n = 3.072); en dos estudios gripe estacional (n = 349); y en un estudio virus de la gripe A/H5N1 (n = 38).
En el metanálisis, el tratamiento con corticosteroides se asoció con mayor mortalidad (odds ratio [OR] 3,06; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,58 a 5,92). El análisis de subgrupos agrupado de las estimaciones ajustadas de la mortalidad a partir de cuatro estudios encontró una asociación similar (OR 2,82; IC del 95%: 1,61 a 4,92). Tres estudios informaron mayores probabilidades de infección intrahospitalaria relacionada con el tratamiento con corticosteroides; todas fueron estimaciones no ajustadas y los datos se consideraron de calidad muy baja.
Como conclusiones los autores destacan que:
- No se identificaron ECA completados de los corticosteroides como adyuvante en el tratamiento de la gripe.
- No hay pruebas suficientes en esta revisión para determinar la efectividad de los corticosteroides en los pacientes con gripe.
- Se necesitan pruebas más consistentes sobre la función de los corticosteroides en el tratamiento de la gripe antes de poder establecer una recomendación firme para la práctica clínica.
En cuanto a las recomendaciones que aportan guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia sobre la utilización de corticoides en pacientes con gripe:
En la revisión de la evidencia de la GPC de la Organización Mundial de la Salud sobre el manejo de los pacientes con gripe pandémica (virus A/H1N1) y otros virus de la gripe(2) se comenta que los corticosteroides, como metilprednisolona e hidrocortisona, se usan ocasionalmente como terapia adyuvante para el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en la gripe grave debido a su propiedades inmunomoduladoras pero que estudios observacionales retrospectivos sugieren que el tratamiento con estos fármacos en pacientes con gripe se asocia con una mayor probabilidad de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y de mortalidad como resultados clínicos. Además, otros estudios observacionales muestran que el uso de corticosteroides se asocia con una depuración viral más lenta, un significativo aumento de las probabilidades de replicación viral persistente 7 días después del inicio de los síntomas y una mayor duración de la eliminación del virus con dosis elevadas de corticosteroides.
Se indica en el documento que las recomendaciones de dosificación han cambiado a medida que han surgido nuevos datos, pero que no se ha alcanzado un consenso sobre si los corticosteroides deberían usarse para el tratamiento de la gripe y, de ser así, a qué dosis. Y destaca que esta falta de consenso está asociada a la carencia de datos de ensayos clínicos específicos en pacientes con gripe y a que muchos estudios existentes son de calidad limitada por el bajo número de participantes, la falta de un grupo de control y la existencia de factores de confusión.
En la parte de la GPC donde se enumeran las recomendaciones(3) se establece que:
En los pacientes que tienen una enfermedad clínica grave o progresiva, incluso en casos de neumonitis viral, insuficiencia respiratoria y SDRA debido a la infección por el virus de la gripe, no se deben administrar corticosteroides sistémicos a menos que se indique por otros motivos o como parte de un protocolo de investigación aprobado. (Recomendación fuerte, baja calidad evidencia)*. Como observaciones se señala que esta recomendación tiene en cuenta:
- La falta de evidencia de beneficio en estos pacientes.
- El riesgo de daño, incluida la infección oportunista y la prolongación de la replicación del virus
- La necesidad de tratamiento con corticosteroides para otras afecciones como asma, EPOC, tratamiento antiinflamatorio en curso e insuficiencia suprarrenal.
En una GPC más reciente sobre el manejo del paciente gripe grave(4), respecto a si en estos caso debería administrarse un corticosteroide, se considera que:
- La administración sistémica de corticosteroides no debería realizarse para el tratamiento de un paciente con influenza grave (grado de recomendación BII)*.
- Como excepción estarían los casos en los que un corticosteroide podría ser considerado para el tratamiento de una enfermedad para la cual ya se ha demostrado el efecto terapéutico de un esteroide, como el asma, la EPOC y la insuficiencia suprarrenal (grado de recomendación BIII)*.
Y en un documento de consenso de 2012 de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica(5) sobre el abordaje de la gripe A/H1N1 en pacientes adultos graves hospitalizados en UCI, en cuanto al tratamiento coadyuvante con corticoides para el manejo del SDRA secundario a neumonía viral por gripe A/H1N1, comenta, tras la revisión de la literatura que “Con los datos actualmente disponibles no existe evidencia científica suficiente que recomiende el uso de corticoides en los pacientes con neumonía viral por gripe A/H1N1; al menos hasta que existan datos concluyentes que provengan de un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego que evite los citados factores de confusión.”.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de pacientes con gripe estacional (por virus de la gripe o influenza A o B)(6) plantea que se han propuesto varias terapias complementarias (por ejemplo Estatinas, glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa, plasma) pero ninguna ha demostrado ser efectiva.
En cuanto a los glucocorticoides señala que su indicación se basaría en la posibilidad de que mejoren los resultados clínicos de los en pacientes con infección por gripe al reducir la inflamación. Sin embargo, se hace referencia a los resultados del metaanálisis de estudios observacionales de la Cochrane(1) comentando que el uso de glucocorticoides se asoció con un mayor riesgo de mortalidad. Además añade que no se han publicado ensayos clínicos aleatorios que evalúen el efecto de los glucocorticoides en los resultados de la gripe y que dada la potencialidad de daño (aunque los datos procedan de estudios de baja calidad), los glucocorticoides no deberían usarse como terapia adyuvante en pacientes con infección por gripe.
La búsqueda en las bases de datos de estudios de estudios que evalúen la efectividad del uso de corticoides en pacientes con gripe (no en complicaciones específica de la gripe) no ha identificado ensayos clínicos aleatorios publicados posteriormente al metaanálisis comentado(1). Se han localizado otros dos metaanálisis(7,8) y un estudio de cohortes(9) no incluido que, de forma similar, sugieren un aumento significativo del riesgo de muerte asociado al tratamiento con corticosteroides en pacientes con gripe grave. En uno de los metaanálisis(7) (19 estudios observacionales con 4.916 pacientes) el tratamiento con corticosteroides además de asociarse con un aumento de la mortalidad (OR 1,98; IC 95% 1,62-2,43; p <0.00001) se asoció con un mayor riesgo de infección nosocomial (OR 3,16; IC 95% 2,09-4,78; p <0.00001) y la duración de la ventilación mecánica (diferencia de medias ponderada [DMP] 3,82; IC del 95%: 1,49-6,15; p = 0,001) y la estancia en la UCI (DMP 4,78; IC del 95%: 2,27 a 7,29; p: 0,0002) fueron marcadamente más largas en el grupo de tratamiento con corticosteroides que en el grupo de control.
*Ver en texto completo del documento.
