Asumiendo que se trata de un niño con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) no complicada, que evoluciona favorablemente y que es tratado de forma ambulatoria, las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(1,2) y un sumario de evidencia de Uptodate(3) coinciden en que no estaría indicada la realización de forma rutinaria de un análisis sanguíneo ni la determinación de los reactantes de fase aguda.
Respecto al estudio por imagen mediante radiografía de tórax también se considera que no es necesaria para confirmar el diagnóstico en niños con evidencia clínica de la NAC leve y sin complicaciones.
La GPC británica(1) sobre el manejo de niños con NAC plantea como recomendaciones al respecto de realizar analíticas sanguíneas para determinación de reactantes de fase aguda en el proceso diagnóstico:
-
Los reactantes de fase aguda no son de utilidad clínica para distinguir infección viral de infección bacteriana y no deberían ser determinados de forma rutinaria. (Grado de recomendación A-)*
-
La determinación de la proteína C reactiva no es útil en el manejo de la neumonía no complicada y no debería medirse rutinariamente. (Grado de recomendación A+)*
Y, en cuanto a la indicación de la radiografía de tórax establece que:
-
La radiografía de tórax no debería considerarse como una investigación de rutina en los niños con sospecha de NC. (Grado de recomendación A-)*
-
Los niños con signos y síntomas de neumonía que son no ingresados en el hospital no deberían tener una radiografía de tórax. (Grado de recomendación A-)*
-
No debe realizarse rutinariamente una radiografía lateral.(Grado de recomendación B-)*
-
No se requiere una radiografía de seguimiento en los niños que estaban previamente sanos y que se están recuperando bien, pero debe ser considerada en aquellos con una neumonía redonda, colapso o persistencia de síntomas. (Grado de recomendación B+)*
Por su parte, la GPC de la “Pediatric Infectious Diseases Society” y la “Infectious Diseases Society of America” sobre el manejo de la NAC en niños(2) señala al respecto que:
- La determinación rutinaria de un hemograma completo no es necesario en los niños con sospecha de NAC tratados en el ámbito ambulatorio, pero en aquellos con enfermedad más grave puede proporcionar información útil para la gestión clínica en el contexto de la exploración física y de otros estudios de laboratorio y de imagen. (Recomendación débil; evidencia de baja calidad)*
- Se debe obtener un hemograma completo en pacientes con neumonía grave, para ser interpretado en el contexto del examen físico y de otros estudios de laboratorio y de imagen. (Recomendación débil; evidencia de baja calidad)*
- Los reactantes de fase aguda, como la tasa de sedimentación de eritrocitos, la concentración de proteína C-reactiva (PCR), o la concentración sérica de procalcitonina, no se pueden utilizar como el único determinante para distinguir entre causas virales y bacterianas de la NAC. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)*
- Los reactantes de fase aguda no necesitan ser rutinariamente medidos en niños totalmente inmunizados con NAC que son manejados de forma ambulatoria, aunque para una enfermedad más grave, los reactantes de fase aguda pueden proporcionar información útil para la gestión clínica. (Recomendación fuerte; evidencia de baja calidad)*
- En los pacientes con una enfermedad más grave, como los que requieren hospitalización o aquellos con neumonía asociada a complicaciones, los reactantes de fase aguda se pueden utilizar conjuntamente con hallazgos clínicos para evaluar la respuesta a la terapia. (Recomendación débil; evidencia de baja calidad)*
En cuanto a la radiografía torácica (inicial y de seguimiento) indica que
- No son necesarias radiografías de tórax de rutina para la confirmación de la sospecha de NAC en los pacientes lo suficientemente bien como para ser tratados en el ámbito ambulatorio. (Recomendación fuerte; evidencia de alta calidad)*
- Las radiografías de tórax, posteroanterior y lateral, deberían ser obtenidas en pacientes con sospecha de hipoxemia o hipoxemia documentada o con distrés respiratorio significativo y en aquellos en los que fracasó el tratamiento antibiótico inicial para verificar la presencia o ausencia de complicaciones de la neumonía, incluyendo derrame paraneumónico, neumonía necrotizante, y neumotórax. (Recomendación fuerte; evidencia de moderada calidad)*
- La repetición de radiografías de tórax repetidas no es necesaria de forma rutinaria en los niños que se recuperan sin problemas de un episodio de NAC. (Recomendación fuerte; evidencia de moderada calidad)*
- Deben obtenerse radiografías de tórax repetidas en los niños que no muestran mejoría clínica y en los que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico 48-72 horas después del inicio del tratamiento con antibióticos. (Recomendación fuerte; evidencia de moderada calidad)*
- La repetición de una radiografía de tórax 4-6 semanas después del diagnóstico de NAC debe ser obtenida en pacientes con neumonía recurrente que involucra el mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobar en la radiografía de tórax inicial con sospecha de anomalía anatómica, masa torácica , o aspiración de cuerpo extraño. (Recomendación fuerte; evidencia de moderada calidad)*
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el diagnóstico de la NAC(3), encontramos que:
- Un análisis sanguíneo completo generalmente no es necesario en niños con infección del tracto respiratorio inferior leve que serán tratados en forma ambulatoria, a menos que el análisis permita determinar la necesidad de tratamiento antibiótico. Este análisis normalmente se realiza en bebés y niños que requieren ingreso hospitalario.
- Los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular, proteína C-reactiva (PCR) y la procalcitonina sérica, no necesitan ser medidos de forma rutinaria en niños totalmente inmunizados con NAC manejada ambulatoriamente. Sin embargo, para aquellos con enfermedad más grave que requiere hospitalización, la medición de reactantes de fase aguda puede proporcionar información útil para ayudar a la gestión clínica.
En cuanto a la evaluación radiológico comenta, de forma similar a lo que plantean las GPCs, que las radiografías de tórax de rutina no son necesarias para confirmar el diagnóstico de NAC en niños con infección leve y sin complicaciones respiratorias que están lo suficientemente bien como para ser tratados como pacientes ambulatorios. Entre las indicaciones de realizar radiografías en niños con evidencia clínica de neumonía incluyen:
- Enfermedad grave.
- Para confirmar el diagnóstico cuando los hallazgos clínicos no son concluyentes
- En caso de hospitalización (para documentar la presencia, tamaño y carácter de los infiltrados parenquimatosos y evaluar las posibles complicaciones)
- Ante la necesidad de exclusión de explicaciones alternativas para la dificultad respiratoria (por ejemplo, la aspiración de cuerpo extraño, insuficiencia cardíaca), particularmente en pacientes con patología cardiopulmonar o médica subyacente.
- Para la evaluación de las complicaciones, especialmente en los niños cuya neumonía se prolonga y no responde a la terapia antimicrobiana.
- Para la exclusión de la neumonía oculta en niños pequeños (de 3 a 36 meses) con fiebre > 39º C y leucocitosis (≥20,000 de glóbulos blancos [GB]/microlitro) y sin foco evidente de infección.
*Ver en texto completo de la guía.
