[Para elaborar la respuesta nos hemos centrado en niños con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.]
En el momento actual no se dispone de datos contundentes que sugieran que el uso de corticoides sistémicos como tratamiento adyuvante en niños con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) complicada con derrame pleural disminuya el tiempo de estancia hospitalaria. Aunque la dexametasona (DXM) ha mostrado reducir el tiempo de recuperación de los niños con NAC y derrame pleural simple, en general, se considera que son precisos más estudios que confirmen que la adición al tratamiento estándar de este (u otro corticosteroide sistémico) aporta beneficios en el manejo de los niños con NAC complicada con derrame pleural.
La búsqueda de guías de práctica clínica recientes solo identifica una guía australiana de 2018 en la cual no se menciona la utilización de esteroides en el paciente pediátrico con NAC(1). Se ha revisado también el protocolo de la Asociación Española de Pediatría sobre el manejo de las complicaciones de la NAC sin encontrar en él referencia al uso adyuvante de corticoterapia(2).
El sumario de evidencia de Uptodate que revisa el manejo del derrame paraneumónico en niños(3) cataloga los glucocorticoides sistémicos como tratamiento en fase de investigación. Sugieren los autores no utilizar los glucocorticoides sistémicos como tratamiento adjuvante de los derrames paraneumónicos debido a que la evidencia disponible es limitada y contradictoria respecto a los beneficios y los posibles efectos adversos.
Hacen referencia a un ensayo clínico aleatorizado (ECA)(4) multicéntrico, doble ciego, en el que se evaluó el uso de DXM intravenosa (IV) como terapia adyuvante en 60 niños (de 1 mes a 14 años) con NAC y derrame pleural (18 con derrame simple, 12 con derrame complicado en cada grupo). Después del ajuste por gravedad y la estratificación por centro, los niños tratados con DXM, comparado con placebo, tuvieron una mediana de tiempo de recuperación más corta en comparación con el placebo (109 versus 177 horas, respectivamente; hazard ratio 1,95; intervalo de confianza [IC] 95% 1,10-3,45; P = 0,021). El beneficio fue principalmente para los niños con derrames paraneumónicos simples en lugar de complicados: la mediana del tiempo de recuperación para los pacientes con derrame simple que recibieron DXM fue 76 horas más corto que para los pacientes con derrame simple que recibieron placebo (P = 0,017); la mediana del tiempo de recuperación para los pacientes con derrame complicado que recibieron DXM fue 14 horas más corto que para los pacientes con derrame complicado que recibieron placebo (P=0,66). Describen además que 9 pacientes (30%) que recibieron DXM y 12 pacientes (40%) que recibieron placebo requirieron drenaje torácico (riesgo relativo 0,8; IC del 95%, 0,4-1,4). La DXM aumentó el riesgo de hiperglucemia, pero no hubo otras diferencias significativas en los eventos adversos. Se destacan como limitaciones de este estudio cierto desequilibrio en las características iniciales entre los grupos, lo cual puede haber influido en los resultados, y un tamaño de muestra insuficiente para distinguir entre subgrupos con derrame simple versus derrames complicados.
El autor de otro sumario de evidencia de Uptodate, en este caso sobre el tratamiento hospitalario del niño con neumonía(5), en cuanto al tratamiento adyuvante con glucocorticoides comenta que habitualmente no se proporciona esta terapia complementaria a niños hospitalizados con neumonía. Destaca que aunque hay estudios que sugieren que los glucocorticoides reducen el fracaso clínico (definido como muerte por cualquier causa, progresión radiográfica o inestabilidad clínica entre los días 5 y 8) y el tiempo hasta la curación clínica, se necesitan estudios adicionales en niños antes de que se puedan recomendar en ellos los glucocorticoides de forma rutinaria.
En el sumario de evidencia de Dynamed sobre la NAC en niños(6) se comenta que los esteroides sistémicos pueden ser útiles en subpoblaciones de niños con NAC pero que las guías actuales no los recomiendan. Y en el sumario de evidencia de Dynamed sobre el derrame paraneumónico y el empiema en niños(7), haciendo referencia al ECA de Tagarro et al(4) solo menciona que la adición de DXM a los antibióticos puede reducir el tiempo de recuperación en lactantes y niños con derrame pleural paraneumónico.
Una respuesta clínica Cochrane(8), basada en una revisión sistemática Cochrane actualizada en diciembre de 2017(9), resume que los datos de los ECA disponibles son demasiado limitados para determinar si los corticosteroides como tratamiento adyuvante a los antibióticos mejoran los resultados en los niños con NAC ingresados en el hospital.
En cuanto a la variable de resultado duración de la hospitalización indica que dos de los ECA incluidos en la revisión sistemática informaron este resultado. El de niños con neumonía bacteriana mostró una menor estancia con corticoides (diferencia de medias ‐4,70 días con esteroides, IC del 95%: ‐7,50 a ‐1,90; 59 participantes); el de niños con neumonía viral no mostró evidencia de una diferencia entre los grupos (diferencia de medias 2,60 días; IC del 95%: ‐2,61 a 7,81; 41 participantes). En cuanto al riesgo de sesgo de los estudios destaca que un estudio no informó un ocultamiento adecuado de la asignación, ninguno informó un cegamiento adecuado de los evaluadores de resultados, pero ambos tuvieron un número bajo de pérdidas.
La búsqueda en las bases de datos de estudios de ECA adicionales que evalúen el uso de corticoides en niños con NAC identifica el protocolo del ensayo KIDS-STEP(10). Se trata del protocolo de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que tiene como propósito evaluar si el tratamiento complementario con corticosteroides en niños hospitalizados con NAC es más eficaz en términos de la proporción de niños que alcanzan la estabilidad clínica y si dicho tratamiento complementario no aumenta el riesgo de recaída de la NAC. Los niños que se están reclutando para el estudio se asignan al azar para recibir betametasona oral complementaria durante 2 días o un placebo equivalente, además del tratamiento estándar. Los resultados primarios que se evaluarán son la proporción de niños clínicamente estables 48 horas después de la aleatorización y la proporción de niños con reingreso relacionado con NAC dentro de los 28 días posteriores a la aleatorización. Entre los resultados secundarios a valorar se incluye la duración de la estancia hospitalaria.
En esta búsqueda se ha localizado además una revisión narrativa(11) sobre la neumonía complicada en niños. En ella los autores destacan, en cuanto al uso de corticosteroides, que, hasta donde saben, sólo un estudio (el de Tagarro et al(4)) ha evaluado el efecto de los corticosteroides sistémicos en niños con neumonía complicada y que, aunque en comparación con el placebo la DXM produjo una mediana de tiempo de recuperación más corta en pacientes con derrame pleural simple y menos pacientes que recibieron DXM necesitaron drenaje pleural, en la actualidad, los corticosteroides sistémicos no se pueden recomendar para pacientes con neumonía complicada y son necesarios más estudios.
