En base a la información que aportan dos guías de práctica clínica (GPC) y dos sumarios de evidencia que abordan el manejo perioperatorio de los pacientes que se van a someter a cirugía bariátrica, en estos pacientes estaría indicada de forma rutinaria la realización de un cribado (mediante cuestionarios formales de cribado o la evaluación de síntomas/signos indicativo) para la detección de un posible síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), y en caso de sospecha debería confirmarse el diagnóstico con un estudio del sueño como la polisomnografía.
En la actualización de 2013 de una GPC(1) sobre el manejo perioperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica se recomienda que en los pacientes candidatos a ella, debe ser considerada la realización de una radiografía de tórax y el cribado estandarizado para el SAOS (con polisomnografía confirmatoria si las pruebas de cribado son positivas). (Grado de recomendación C; nivel de mejor evidencia 3)*.
Los autores de la guía señalan, al respecto de esta recomendación, que el SAOS es prevalente antes de la cirugía bariátrica (hasta un 94%), con un significativo número de casos sin diagnosticar (38%). La presencia de un SAOS moderado-severo se ha asociado a un aumento del riesgo de mortalidad por todas las causas, y en pacientes sometidos a cirugía bariátrica a resultados adversos. Por lo tanto, la detección preoperatoria rutinaria de SAOS con polisomnografía debe ser considerada, con más pruebas diagnóstico-terapéuticas en los pacientes en situación de riesgo.
En una GPC de 2009(2) sobre la evaluación cardiovascular del paciente obeso que se somete a cirugía, encontramos que la evaluación preoperatoria específica del paciente candidato a cirugía bariátrica debe ir dirigida a buscar síntomas, factores de riesgo, y causas secundarias de obesidad. Cuando se identifican síntomas de SAOS o hipercapnia (PCO2 elevada), también considera se debe realizar una polisomnografía.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate(3) sobre las indicaciones de la cirugía bariátrica y su preparación preoperatoria indica que, dentro de la evaluación prequirúrgica se ha de realizar una historia clínica completa y un examen físico para evaluar la existencia de enfermedades comórbidas, como hipertensión, diabetes, SAOS, desnutrición, enfermedad pulmonar restrictiva, y la idoneidad como candidato quirúrgico.
En otro sumario de evidencia(4), en esta ocasión sobre el riesgo quirúrgico y la evaluación preoperatoria del adulto con SAOS, se sugiere que, dada la creciente prevalencia del SAOS, la facilidad de detección, y el mayor riesgo perioperatorio asociado a esta entidad patológica, estaría recomendado el cribado de SAOS en todos los pacientes preoperatorios. Entre las poblaciones de pacientes más importantes para someterse a cribado se incluirían los que tienen una alta prevalencia de SAOS, como los pacientes obesos (IMC ≥30 kg/m2 ) y los candidatos a la cirugía bariátrica. Como herramientas de cribado se proponen el cuestionario STOP-Bang, la herramienta de cribado de Flemon y el cuestionario de Berlín. Cuando no se utiliza una herramienta de evaluación formal, los indicadores clínicos de un diagnóstico probable de la SAOS incluyen los ronquidos fuertes o bien la excesiva somnolencia durante el día o al menos otras dos características clínicas del SAOS. Se señala además, que, debido a la alta tasa de resultados falsos positivos, los pacientes con resultado positivo en los cuestionarios de cribado necesitan más evaluaciones para confirmar el diagnóstico de SAOS (y valorar su severidad).
En la práctica, los autores del sumario consideran que en la mayoría de los pacientes con SAOS se puede proceder a la cirugía sin pruebas o tratamiento adicional pero que la cirugía debería retrasarse en aquellos pacientes cuyo manejo o resultados perioperatorios pueden ser diferentes tras una mayor evaluación preoperatoria (como polisomnografía preoperatoria, pruebas del sueño en casa, u oximetría durante la noche) y un tratamiento adecuado: pacientes en los que se combina, por ejemplo, la realización de procedimientos quirúrgicos de alto riesgo y un alto riesgo de SAOS en base a las herramientas de cribado (procedimientos quirúrgicos de alto riesgo incluirían la cirugía mayor invasiva y aquellos que requieren medicación opioide postoperatoria).
La cirugía de emergencia no debería posponerse para un diagnóstico formal del SAOS. Si el paciente se considera que tienen un alto riesgo de SAOS y la cirugía es urgente, el paciente debe ser manejado con un diagnóstico presuntivo de la SAOS, utilizando las medidas de precaución y reducción de riesgos intraoperatorios.
En un estudio cualitativo realizado en España(5) con el objetivo de homogeneizar los protocolos perioperatorios de cirugía bariátrica participaron 47 miembros de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO), de 14 comunidades autónomas, que contestaron una encuesta en la que se calificaba la idoneidad o no de diferentes técnicas o procedimientos a realizar en el manejo perioperatorio de los pacientes sometidos a esta intervención. Por consenso, se propusieron como procedimientos perioperatorios altamente recomendables (imprescindibles para más del 70% de los encuestados): analítica completa (98%) con estudio endocrino (90%), ECG (96%), RX de tórax (98%), una prueba de imagen esófago-gástrica (endoscopia o tránsito) (98%), profilaxis antibiótica (92%) y uso preoperatorio (96%) y durante 2 semanas (83%) de heparinas de bajo peso molecular. Como procedimientos recomendables (imprescindibles o recomendables para más del 70% de los encuestados) se establecieron la ecografía abdominal (86%), espirometría (80%), dieta preoperatoria (88%) y estudio psicológico (76%) preoperatorios, y la utilización de medias elásticas (76%), tests de estanqueidad (92%) y drenajes (90%) operatorios.
En cuanto a la polisomnografía, se menciona que, aunque se reconoce la elevada prevalencia del síndrome de apnea-hipopnea del sueño en esta población, la mayoría de los especialistas no tienen incluida en su protocolo de forma rutinaria la realización de esta técnica.
De la búsqueda realizada en las bases de datos Medline y Embase y en Google académico se han seleccionado 4 estudios observacionales(6-9) en los que, en cohortes de pacientes obesos que van a ser sometidos a cirugía bariátrica, se identifica la elevada prevalencia de SAOS sin diagnóstico previo y se aboga por la necesidad de realizar de forma rutinaria en estos pacientes una polisomnografía preoperatoria.
