Los resultados sobre la eficacia de la nebulización con suero salino hipertónico (SSH) en niños diagnosticados de bronquiolitis, basados en revisiones sistemáticas recientes y en ensayos clínicos posteriores, son contradictorios. Aunque varios estudios muestran una reducción de la estancia hospitalaria y de la severidad con el empleo de SSH, los hallazgos deben ser interpretados con precaución dada la alta heterogeneidad entre los estudios; sin que en los sumarios, ni en la guías de práctica clínica haya un acuerdo en su recomendación. Siguen siendo necesarios más ensayos cíinicos para poder establecer conclusiones válidas. Cuando se recomienda el empleo de nebulizaciones con SSH, suele restringirse a pacientes con bronquiolitis ingresados en el hospital y en los que el tratamiento inicial no ha sido efectivo.
Revisiones sistemáticas (RS)
- Una RS de la Biblioteca Cochrane, actualizada en su versión inglesa en mayo de 2013(1) incluyó 11 ensayos con un total de 1.090 niños diagnosticados de bronquiolitis vírica, de leve a moderada (500 ingresados en un hospital, de 5 ensayos, 65 ambulatorios de un ensayo y 525 atendidos en urgencias, de 4 ensayos). Un total de 560 pacientes recibieron nebulización con suero salino hipertónico (503 suelo salino al 3% y 57 suero salino al 5%).
- Los niños tratados con nebulización de SSH al 3% presentaron una estancia hospitalaria más corta, de manera estadísticamente significativa, comparado con los tratados con nebulización con solución salina al 0,9% [diferencia media (DM) de -1,15 días, Intervalo de confianza al 95% de -1,49 a -0,82; p>0,00001].
- La SSH también tuvo una puntuación más baja, estadísticamente significativa en la escala de severidad en los tres primeros días de tratamiento, tanto en pacientes ingresados como en ambulatorios (día1: DM -0,88, IC al 95% de -1,36 a -0,39, P = 0,0004; 2º día: DM -1,32, IC al 95% de -2,00 a -0,64, P = 0,001; día 3: DM de -1,51, IC al 95% de -1,88 a -1,14, P < 0,00001).
- En los pacientes atendidos en urgencias (cuatro ensayos) tras tres dosis de nebulización con SSH, no mejoró en relación al grupo control, la saturación de oxígeno.
- Los autores concluyeron que la nebulización con SSH al 3% puede reducir, de forma estadísticamente significativa la duración de la estancia hospitalaria entre los niños ingresados por una bronquiolitis no severa; y mejorar la escala de gravedad en pacientes ingresados como ambulatorios.
- Los estudios presentaron una importante heterogeneidad, por lo que es difícil generalizar los resultados. Además no pueden extrapolarse a los pacientes de mayor gravedad. Serían necesarios más estudios, más amplios y especialmente realizados en pacientes graves y en departamentos de urgencias.
- Quedan por determinar, igualmente, cual es el intervalo óptimo entre las dosis, la duración del tratamiento y la concentración y los sistemas de administración, que obtienen mejores resultados.
- En un informe de evaluación de tecnologías sanitarias publicado en 2015 (2) se realizó un ensayo clínico y una RS con 15 ensayos(n = 1.922) incluyendo este último ensayo. En el grupo de SSH se redujo ligeramente la duración de la estancia hospitalaria (DM de -0,36 días; IC al 95% de -0,50 a -0,22 días), presentando el metaanálisis unos niveles muy elevados de heterogeneidad y sesgos de publicación. Los autores concluyeron que estas diferencias hay que observarlas con escepticismo, siendo necesario la realización de nuevos estudios bien diseñados y con una potencia estadística adecuada.
- Los mismos autores actualizaron la RS de la Cochrane en 2015(3). En ésta actualización se incluyeron 24 ensayos, con un total de 3.209 pacientes. Los resultados obtenidos fueron similares:
- Una reducción de la estancia hospitalaria en el grupo de SSH (DM -0,45 días, con IC al 95% de -0,82 a -0,08).
- Una puntuación menor en la escala de gravedad de los 3 primeros días de estancia.
- La SSH redujo el riesgo de hospitalización en un 20% en relación con los pacientes tratados con solución salina normal, al 0,9%(Riesgo relativo de 0,80; IC al 95% de 0,67 a 0,96)
- Dadas las limitaciones metodológicas se sigue señalando en tre las conclusiones la necesidad de contar con nuevos ensayos clínicos bien diseñados.
Hemos identificado tres ensayos clínicos publicados posteriormente.
- Uno de ellos fue realizado en 100 niños de entre 6 a 24 meses de edad diagnosticados de bronquiolitis de características leves o moderadas(4). De forma aleatoria fueron distribuidos a un grupo de terapia con nebulización de SSH al 3% y el otro grupo fueron tratados con nebulización solución salina al 0,9% y con 1,5 mg de L-epinefrina administrada aparte, a los 30 minutos. Los niños del grupo de SSH presentaron una reducción significativa en la escala de gravedad de los síntomas, en las puntuaciones observadas a las 14 horas y a los 7 días, comparados con el grupo de solución salina al 0,9%. Una proporción mayor de niños tratados con SSH fueron dados de alta a las 2 horas de ser atendidos en urgencias (n = 35/50; 70%) comparados con el grupo de solución salina al 0,9% (n = 15/50; 30%; p < 0,001); y un menor número precisó de reingreso para su evaluación en la siguientes 24 horas (n = 5/50; 10%) comparado con el grupo de solución salina normal (n = 15/50, 30%; p < 0,001).
- En otro ensayo, 227 niños menores a 12 meses e ingresados en un hospital de tercer nivel con el diagnostico de bronquiolitis fueron distribuidos de manera aleatoria a dos grupos: SSH y solución salina normal administrada cada 4 horas desde el ingreso hasta el momento del alta(5). No hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria , ni en la tasa de reingreso en los 7 días siguientes al alta en los dos grupos.
- Por último 68 niños menores de 12 meses ingresados con una bronquiolitis aguda vírica y con una severidad de leve a moderada fueron distribuidos a nebulización con SSH al 3%, o con solución salina al 0,9%(6). No hubo diferencias entre los dos grupos en la duración de la estancia hospitalaria, ni en la severidad de la evolución en los 4 primeros días, ni en la necesidad de oxígeno adicional.
Sumarios de evidencia y guías de práctica clínica.
- El sumario de evidencia Uptodate(7) tras revisar los estudios realizados, sugiere no tratar de forma habitual con SSH a los niños diagnosticados de bronquiolitis atendidos en urgencias, ni a los ingresados en el hospital.
- El de BestPractice(8) señala que un número limitado de estudios sugieren que la nebulización con SSH puede reducir la estancia hospitalaria de los niños con bronquiolitis; y que la SSH podría ser utilizado en niños hospitalizados, sin que esté recomendado su empleo en niños en tratamiento ambulatorio o atendidos en urgencias.
- El de Dynamed plus(9) recoge las diferentes recomendaciones sobre el empleo de la SSH, de las guías de práctica clínica seleccionadas:
- La de la Academia Americana de Pediatría de 2014(10) recomienda no utilizarlo en el departamento de urgencias (Recomendación moderada, nivel de evidencia B)*; pero podría ser valorado su empleo en niños hospitalizados (Recomendación débil. Nivel de evidencia B)*. * Ver niveles de evidencia en el texto completo de la Guía.
- La guía inglesa de NICE de 2015(11) no recomienda la SSH para el tratamiento en niños diagnosticados de bronquiolitis.
- Una guía Canadiense de 2014(12) no recomienda la nebulización con SSH de rutina, pero indica que podría ser beneficioso su empleo en niños que están hospitalizados durante más de 3 días por este diagnóstico.
- Otra guía canadiense publicada en 2016(13) señala que persiste un debate intenso sobre el empleo de la SSH en niños con bronquiolitis y que son precisos más estudios antes de poder realizar recomendaciones definitivas sobre este tratamiento. Hace referencia a la revisión de la Cochrane de 2013(1) que apuntaba a una reducción ligera de la estancia hospitalaria (de un día) en el subgrupo de pacientes con un ingreso igual o superior a 3 días; pero que, sin embargo, estudios posteriores multicéntricos han mostrado resultados contradictorios. Concluye que, en este momento, falta evidencia del beneficio de la nebulización con SSH en el paciente diagnosticado de bronquiolitis tratado de forma ambulatoria.
