Tras revisar la información que aportan recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y un sumario de evidencia(5), concluimos que, en general, se recomienda la descolonización con pomada de mupirocina al 2% en los pacientes que se van a someter a cirugía ortopédica electiva (como artroplastia total de rodilla), y en los que previamente se ha comprobado que son portadores nasales de Staphylococcus aureus (S. aureus), con el objetivo de disminuir la tasa de infección del sitio quirúrgico (ISQ).
La frecuencia de administración y la duración del tratamiento no está protocolizado; se comenta en los documentos consultados que la estrategia más utilizada es mupirocina nasal al 2%, dos veces al día durante 5 días antes de la operación.
En cuanto a la evidencia en que se apoya esta recomendación comentamos que se identifican documentos con información contradictoria, mientras que hay revisiones sistemáticas que encuentran que adoptar esta medida disminuye la tasa de ISQ alrededor de un 50%, en otros estudios no se demuestra un beneficio significativo con respecto a no realizar el proceso de identificación de portadores y descolonización.
Una GPC publicada por la Organización Mundial de la Salud en 2016(1), menciona entre las medidas preoperatorias para prevenir la ISQ, la descolonización con pomada de mupirocina (con o sin lavado corporal con clorhexidina) para la prevención de la infección por S. aureus en portadores nasales. Recomienda al respecto que los pacientes que se van a someter a cirugía cardiotorácica y ortopédica que se conoce son portadores nasales de S. aureus deben recibir aplicaciones intranasales perioperatorias de pomada de mupirocina al 2%, con o sin una combinación de lavado corporal con clorhexidina (recomendación fuerte; calidad de la evidencia moderada)*: evidencia de calidad moderada muestra que el uso de mupirocina (combinado o no con lavado corporal con clorhexidina) tiene un beneficio significativo en la reducción de la tasa de ISQ causada por S. aureus en pacientes quirúrgicos que son portadores nasales en comparación con placebo/no tratamiento (odds ratio [OR]: 0,46; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,31-0,69), asi como en la reducción de la tasa de infección por S. aureus asociada al cuidado de la salud (OR: 0,48; IC del 95%: 0,32-0,71).
En otra GPC de 2014(2), entre los enfoques especiales a adoptar para prevenir la ISQ se incluye el cribado para S. aureus y la descolonización con un agente antiestafilocócico, en el contexto preoperatorio, en los pacientes quirúrgicos que se van a someter a procedimientos de alto riesgo, incluyendo algunos procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos. (Calidad de la evidencia: II)*
De forma similar a lo que se comenta en la guía de la OMS, se señala que no existe un enfoque estandarizado para proceder a la descolonización y que la mayoría de los clínicos utilizan una combinación de gluconato de clorhexidina aplicado a la piel y mupirocina nasal. También se apunta que la descolonización rutinaria preoperatoria con mupirocina sin cribado previo no se recomienda actualmente (en base a que ha sido documentada resistencia a la mupirocina).
En una GPC previa(3) sobre la profilaxis antibiótica en la cirugía, se plantea, en relación a las medidas profiláctica a adoptar en procedimientos ortopédicos, que la descolonización preoperatoria con mupirocina intranasal puede ser útil en pacientes sometidos a cirugía ortopédica electiva que se sabe están colonizados o infectados con S. aureus meticilin sensible (SAMS) o meticilin resistente (SAMR). Y en concreto para los procesos de reemplazo articular total, se recomienda que se debería administrar mupirocina intranasal a todos los pacientes con colonización documentada por S. aureus. (Fuerza de la evidencia para la profilaxis = A)*
Y en una última GPC, centrada en la prevención de ISQ tras artroplastia de rodilla o cadera(4), también se incluye, entre las intervenciones apoyadas por la evidencia, el cribado de los pacientes y la descolonización en el caso de que sean portadores de S. aureus con mupirocina intranasal durante cinco días, junto con el baño o ducha con jabón de clorhexidina durante al menos tres días, antes de la cirugía. De la información que añade esta guía extraemos que:
- Los pacientes portadores de S. aureus en la nariz o en la piel son más propensos a desarrollar ISQ por S aureus (tanto para S. aureus meticilin sensible como para los gérmenes meticilin resistentes).
- La combinación de mupirocina intranasal y baño o ducha con clorhexidina elimina el S. aureus, al menos temporalmente, de las narinas y la piel, los reservorios naturales del germen más frecuentes.
- Los resultados de varios estudios, incluyendo estudios en cirugía ortopédica, han sugerido que la mupirocina intranasal preoperatoria reduce el riesgo de ISQ en pacientes portadores de S.aureus.
- Se considera que la implementación de un programa hospitalario de cribado para identificar y descolonizar a los portadores de S. aureus antes de intervención de cirugía ortopédica electiva es factible y puede conducir a reducciones significativas en las tasas de ISQ.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate sobre medidas adjuvantes para la prevención de la ISQ(5) sugiere no utilizar de forma rutinaria la detección preoperatoria de S. aureus y descolonización en pacientes sometidos a cirugía (Grado de recomendación 2B = recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Indica que el enfoque óptimo para el cribado y descolonización de S. aureus sigue siendo incierto y debe ajustarse a las circunstancias clínicas individuales y considera que es necesario realizar nuevos estudios. Añade, no obstante, que tales intervenciones pueden ser razonables para los pacientes quirúrgicos que se conoce son portadores nasales de S. aureus con alto riesgo de resultados perjudiciales si la infección por S. aureus se desarrolla en el sitio quirúrgico (como pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos u ortopédicos o pacientes inmunocomprometidos).
En cuanto a la evidencia que fundamenta la recomendación de cribado/descolonización en pacientes portadores crónicos de S. aureus:
Una revisión sistemática de la Cochrane(6) (actualizada en su versión inglesa en 2011 pero sin cambio en los hallazgos y en las conclusiones respecto a la versión publicada en 2008) evaluó si el uso de la pomada nasal de mupirocina en pacientes identificados como portadores nasales de S. aureus reducía las tasas de infección por esta bacteria.
En el apartado de antecedentes de la revisión se comenta que “Tradicionalmente, el control del S. aureus se ha centrado en prevenir las infecciones cruzadas entre los pacientes, sin embargo, se ha mostrado en reiteradas veces que una gran parte de las infecciones nosocomiales por S. aureus se originan de la flora propia de los pacientes (bacterias no patógenas normalmente presentes en el paciente). La portación nasal (presencia en la nariz) de S. aureus ahora se considera un factor de riesgo bien definido de infección posterior en diversos grupos de pacientes, como los pacientes que reciben diálisis; con cirrosis del hígado; que se someten a una cirugía; y con dispositivos intravasculares o en cuidados intensivos“. Entre los enfoques utilizados para la eliminación del portador de S. aureus se señala que la estrategia de aplicación local de antibióticos o antisépticos es la más frecuente (por ejemplo, la pomada nasal de mupirocina, aplicada dos veces al día durante cinco días). Se indica además que la mupirocina se puede usar para la erradicación del SAMR y el SAMS, aunque se ha demostrado la resistencia al SAMR para la mupirocina.
En la revisión se incluyeron 9 ensayos clínicos aleatorios (ECAs) con 3396 participantes. En total, 1690 pacientes portadores nasales recibieron tratamiento con mupirocina y 1706 pacientes se asignaron a los grupos de control, es decir, recibieron placebo, ningún tratamiento o neomicina nasal.
Un análisis de subgrupos planificado de los 4 ensayos quirúrgicos (que incluyeron pacientes sometidos a cirugía cardiaca, ortopédica, general, ginecológica o neurológica; 686 pacientes en el grupo tratamiento y 686 en el grupo de control) demostró una reducción significativa en la tasa nosocomial de infección por S. aureus asociada al uso de mupirocina (cociente de riesgos [CR]: 0,55; IC del 95%: 0,34 a 0,89). Cuando el análisis se limitó al resultado de la infección en el sitio quirúrgico por S. aureus no hubo un efecto estadísticamente significativo de la mupirocina; sin embargo se indica que la comparación probablemente carezca de poder estadístico (cuatro ensayos, 688 pacientes tratados con mupirocina, 686 pacientes de control, CR: 0,63; IC del 95%: 0,38 a 1,04).
La revisión concluía que en las personas que son portadores nasales de S. aureus, el uso de la pomada de mupirocina resulta en una reducción estadísticamente significativa de las infecciones por S. aureus.
De fecha posterior a esta revisión (y centrándonos en documentos que hacen referencia a la disminución de la tasa de infección por S. aureus en cirugía ortopédica), identificamos varias revisiones sistemáticas(7-10) y un ensayo clínico multicéntrico(11) que corroboran esta conclusión: observan que la descolonización nasal con mupirocina reduce la tasa de infección del área quirúrgica por S. aureus.
No obstante, también se localizan otros estudios, que no consiguen demostrar que la descolonización nasal se asocie a un beneficio clínico (disminución de la tasa de ISQ): en otra revisión sistemática(12), no se puede demostrar la eficacia de la erradicación en la prevención de la infección en el área quirúrgica en pacientes sometidos a cirugía ortopédica; y en un pequeño ECA(13), estudio de cohortes(14) y un estudio de casos-control(15), que evalúan de forma específica la efectividad del proceso de cribado y erradicación en portadores que se van a someter a una artroplastia de rodilla no se encuentra una disminución del número de pacientes que sufren una ISQ asociada a la utilización de mupirocina.
Por último añadir que, aunque en las GPC y el sumario de evidencia se recomienda tratar con mupirocina siempre tras detectar que el paciente es portador de S. aureus, un reciente estudio de cohortes(16), con datos de un total de 4.186 artroplastias totales evaluadas, muestra que un protocolo de descolonización universal para todos pacientes que se van a someter a una artroplastia total electiva es efectivo para reducir la tasa global de ISQ.
En el estudio 1.981 pacientes fueron tratados bajo un programa de cribado y tratamiento sólo si resultado positivo, mientras que los 2.205 pacientes siguientes fueron tratados bajo el protocolo de tratamiento universal. Con el protocolo de descolonización universal, hubo una disminución significativa tanto en la tasa general de ISQ (5 frente a 15 casos, 0,2% frente a 0,8%; P = 0,013) como en la tasa de ISQ causada por S. aureus (2 frente a 10; 0,09% frente a 0,5 %; P = 0,01).
