Aunque no se han identificado recomendaciones específicas sobre la descolonización en los pacientes que se van a someter a un trasplante renal, según la documentación revisada, podría valorarse la descolonización de Staphylococcus aureus teniendo en cuenta las tasas de infección de localización quirúrgica locales y las características individuales de cada paciente.
Según el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre las medidas de prevención de la infección del sitio quirúrgico en el adulto(1), la descolonización preoperatoria de S. aureus podría ser razonable en los portadores nasales de dicha bacteria o en aquellos con un alto riesgo de resultados negativos si desarrollan una infección del sitio quirúrgico por el S. aureus (por ejemplo cirugía cardiotorácica, prótesis ortopédicas e inmunodeprimidos). Enfatiza que las estrategias de descolonización deberían ir dirigidas tanto frente al S. aureus resistente como sensible a meticilina.
Respecto a los estudios disponibles, el sumario explica que mientras unos han demostrado una reducción de las tasas de infección del sitio quirúrgico otros no han mostrado beneficio. La descolonización parece ser más beneficiosa en las cirugías cardiacas y de traumatología.
Aunque no está claro si es preferible la descolonización universal o la dirigida a los pacientes identificados en un cribado, los autores afirman que, debido a las limitaciones del cribado, ellos cada vez son más partidarios de la descolonización universal de los pacientes de riesgo. Aún así, el sumario aclara que no está claro cuáles son las estrategias de cribado y descolonización óptimas.
Dynamed dispone de un SE dedicado a la descolonización preoperatoria del S. aureus(2). Recomienda la descolonización en:
- Portadores que vayan a someterse a cirugías de alto riesgo, como ciertos procedimientos cardiacos y traumatológicos (recomendación fuerte*).
- En otro tipo de cirugías, podría considerarse en aquellos portadores con comorbilidades de alto riesgo (recomendación condicional*).
El sumario recoge las recomendaciones al respecto de la World Health Organization (WHO, 2018)(3) y las Society for Healthcare Epidemiology of America/Infectious Diseases Society of America/American Hospital Association/Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology/The Joint Commission (SHEA/IDSA/AHA/APIC, 2014)(4):
- WHO
- Se recomienda la aplicación perioperatoria de ungüento de mupirocina al 2% con o sin lavado corporal con gluconato de clorhexidina en los portadores que vayan a someterse a cirugía cardiotorácica o traumatológica (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada de la WHO*).
- Considerar esta descolonización en los portadores que vayan a someterse a otro tipo de cirugías (recomendación condicional, evidencia de calidad moderada de la WHO*).
- Para evitar tratamientos innecesarios y la propagación de resistencias no debería utilizarse la aplicación perioperatoria de ungüento de mupirocina al 2% con o sin lavado corporal con gluconato de clorhexidina en los pacientes no portadores del S. aureus.
- SHEA/IDSA/AHA/APIC recomienda realizar cribado en los pacientes que se van a someter a cirugías de alto riesgo (incluidas algunas cardiacas y traumatológicas) y descolonizar a los portadores con agentes antiestafilocócicos (recomendación grado II de la SHEA/IDSA*).
La American Society of Transplantation en su guía de práctica clínica (GPC) sobre infección del sitio quirúrgico(5) recomienda que “los centros de trasplante evalúen la prevalencia local de colonización por S aureus y de infecciones del sitio quirúrgico y adapten el uso de la descolonización nasal a su población individual. En algunos centros, la población de trasplantes de corazón y pulmón podría tener un riesgo mayor que los receptores de riñón o páncreas, aunque en otros centros, todos los pacientes trasplantados podrían tener un riesgo mayor según la prevalencia local de SAMR en la comunidad o el hospital local” (recomendación fuerte, evidencia moderada*). Además, para disminuir la colonización y las infecciones por Gram positivos, esta guía recomienda, como estándar de cuidado, el baño diario con clorhexidina al 2% durante la hospitalización pre y postoperatoria de los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido (recomendación fuerte, evidencia moderada*).
La GPC sobre infección del sitio quirúrgico del National Institute for Health and Care Excellence(6) recomienda, en la fase preoperatoria, que se considere la descolonización nasal con mupirocina junto al lavado corporal con clorhexidina antes de aquellos procedimientos en los que el S.aureus sea una causa probable de infección del sitio quirúrgico. Para ello, además de las tasas de infección locales deberían tenerse en cuenta el tipo de procedimiento, el riesgo individual de cada paciente, el riesgo aumentado de efectos secundarios en lactantes pretérmino y el impacto potencial de la infección.
En nuestro contexto sanitario, el Programa de Reducción de la Infección Quirúrgica del Observatorio de Infección en Cirugía(7), recomienda, antes de la cirugía limpia de alto riesgo (cardiotorácica, ortopédica y neurocirugía con implante), el cribado general, seguido de descolonización de los portadores nasales de S. aureus (evidencia de calidad moderada; recomendación fuerte en cirugía ortopédica y cirugía cardíaca, débil para el resto de especialidades*).
El documento explica que la evidencia disponible sobre la descolonización de S. aureus es incierta y procede, en gran parte, de estudios observacionales, en muchos de los cuales las medidas de descontaminación se realizan junto a otras medidas de prevención.
Por último mencionar que únicamente hemos identificado un estudio que evalúe la descontaminación de S. aureus en trasplante renal. Se trata de un estudio retrospectivo en el que se comparó una cohorte de 78 pacientes en los que se realizó descolonización universal (mupirocina nasal y baños de clorhexidina) frente a 43 pacientes de un periodo anterior en los que no se hizo tal descolonización. La diferencia encontrada en las tasas de infección microbiológicamente probada a los 30 días no fue estadísticamente significativa (9% vs 7%, P=0,10). La única infección por S. aureus tuvo lugar en el grupo control. No se reportaron eventos adversos por mupirocina o clorhexidina.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos referenciados.
