Tras la búsqueda no se ha encontrado investigación que informe que el reservorio "port-a-cath" está contraindicado en niños con trasplante de médula osea (TMO). Pero si se ha localizado alguna investigación que recomienda el uso del catéter Hickman en estos pacientes y señalan algunas complicaciones y factores de riesgo de los catéteres venosos centrales (CVC), entre los que se encuentran los catéteres implantados (reservorios "Port-a-cath"), que pueden ser resueltas con un uso adecuado.
Un estudio evaluó las complicaciones infecciosas y mecánicas(1) tras un TMO, con 55 CVC administrados en el hospital y en el hogar. La duración total del catéter fue de 6906 días (mediana 111), 2359 días en el hospital (mediana 40) y 4547 días en el hogar (mediana 78,5). La duración de la neutropenia fue de 1241 días (mediana 20), sobre todo en el hospital. Se observaron 21 infecciones relacionadas con CVC de 17/55 CVC (31%): 0,30 episodios/100 días de uso de CVC con 0,55/100 días en el hospital frente a 0,17/100 días en casa. El tratamiento con antibióticos resolvió el 72% de las infecciones sin eliminación de CVC, que se requirió en seis casos. Hubo 14 complicaciones mecánicas (0,20 episodios/100 días de uso de CVC) en 6/55 CVC (11%), con tres eliminaciones del CVC. Las intervenciones para resolver problemas mecánicos que incluyeron anticoagulación por urokinasa, reparación y reemplazo. Se concluye que el CVC es un componente esencial de la atención de niños con cáncer sometidos a TMO y que tiene una tasa de complicaciones relativamente baja. La mayoría de las complicaciones pueden ser resueltas por un manejo apropiado del CVC y por una intervención multidisciplinaria en la fase crítica post-TMO.
Un estudio retrospectivo(2) documenta y analiza las complicaciones relacionadas con el CVC (se incluyen los puertos implantables) en 106 pacientes pediátricos en los que se insertaron 203 CVC. En cinco años se produjeron un total de 175 complicaciones relacionadas con el catéter.
Las tasas de infecciones clínicas de catéter, de infecciones locales del catéter, de tromboembolismo venoso, de sangrado y complicaciones mecánicas fueron de 2,6, 1,1, 0,2, 0,2 y 0,2 por 1000 días de catéter. El Staphylococcus epidermidis resistente a la meticilina fue el organismo infeccioso predominante en los cultivos de sangre y del catéter. Los niños con leucemia tuvieron una frecuencia significativamente mayor de infecciones clínicas por el catéter (p = 0,046). Los niños que se sometieron a TMO tuvieron una frecuencia significativamente menor de infecciones clínicas de catéter (p = 0,043) y mayor frecuencia de infecciones locales del catéter (p = 0,003). Los niños con catéteres implantados tuvieron una frecuencia significativamente menor de infecciones clínicas (p = 0,048). Los niños con trombocitopenia tuvieron significativamente menos infecciones locales del catéter y significativamente más infecciones clínicas de catéter y sangrado relacionado con el catéter (respectivamente p = 0,001, p = 0,042 y p = 0,024).
Se concluye que la leucemia, el trasplante de médula ósea y la trombocitopenia son factores de riesgo para complicaciones asociadas con CVC. El número relativamente mayor de intervenciones realizadas a través de catéteres permanentes puede ser responsable de la incidencia significativamente mayor de infecciones sistémicas y lesiones mecánicas.
Una Guía de Práctica Clínica para el manejo de los Dispositivos Centrales de Acceso Venoso (DCAV),(3) entre los que están los Puertos implantados subcutáneamente (Puerto) (comúnmente denominados puertos, o "Port-a-Cath"), indica que estos DCAV se utilizan para el acceso intravenoso intermitente y continuo a largo plazo; y se recomiendan cuando se requiere acceso venoso periférico o cuando se requieren ciertas terapias intravenosas, por ejemplo, quimioterapia, nutrición parenteral (NP), semanas de antibióticos intravenosos, transfusiones repetidas de sangre o productos sanguíneos y frecuentes tomas de muestras de sangre.
En los DCAV el número de lumen o puertos dependerá de la terapia intravenosa que necesitará el niño. Por ejemplo, los niños que requieren una NP a largo plazo solo necesitarán un solo lumen, los niños que se someten a un trasplante de médula ósea necesitarán un lumen doble o triple y los pacientes de oncología pueden requerir un catéter de lumen simple/doble/triple según el protocolo. Es importante que el dispositivo más apropiado se coloque como DCAV multi-lumen, pero puede estar asociado con un mayor riesgo de infección.
Todos los DCAV tienen sus ventajas y desventajas que pueden influir en la elección del dispositivo para que sea apropiado. La elección dependerá del tipo de terapia requerida, del estilo de vida familiar, de la duración prevista del acceso intravenoso y el tipo de medicamento durante el régimen de tratamiento. Los pacientes más jóvenes tendrán consideraciones diferentes que el grupo de edad más avanzada.
Ventajas de los puertos:
• Cosméticamente menos notable y puede disminuir la preocupación por la imagen corporal.
• Probablemente menor riesgo de infección que los catéteres externos.
• Menor riesgo de daño accidental al dispositivo.
• Requieren menos cuidado y mantenimiento que los dispositivos externos (sólo se requieren lavados mensuales).
• Los niños/jóvenes pueden ir incluso a nadar cuando la aguja del Puerto no está colocada.
Desventajas de los puertos:
• No es adecuado para niños con fobia a las agujas.
• Los puertos pueden no ser adecuados para la administración de terapia vesicante continua a largo plazo, como la NP.
• Los puertos pueden no ser aconsejables para niños muy obesos o con muy bajo peso.
Un estudio basado en un cuestionario(4) señala que el catéter Hickman es el recomendado para la terapia de trasplante de médula ósea (catéter venoso central externo que se canaliza por vía percutánea).
Sobre los reservorios subcutáneos señala que la evidencia científica afirma que son los más apropiados para niños menores de cuatro años con necesidad de vía central por encima de 20 días según recomendaciones de la CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) así como para enfermos con medicaciones intermitentes distanciadas.
Entre los inconvenientes de los reservorios subcutáneos señala:
- Requiere de una pequeña intervención quirúrgica para su implantación.
- Contraindicado en pacientes que requieren un trasplante de médula ósea.
- Es necesario puncionar el reservorio para la extracción de sangre y administración de tratamientos.
- Se necesita una aguja especial para el acceso a la cámara del dispositivo.
- Las complicaciones tienen gran variabilidad pudiendo ser graves.
- Precisa de personal entrenado en el manejo de estos dispositivos.
- Es necesario control radiológico durante su colocación.
Una revisión narrativa sobre la administración de quimioterapia en pediatría,(5) señala que existen dos tipos de CVC implantables:
- Los catéteres de puerto subcutáneo (que consta de un portal o cámara con una membrana de silicona autosellante, unido a un catéter tunelizado bajo la piel que se extiende hasta la vena cava superior, como el Port-a-Cath®). Indicado en niños mayores de un año, que deben recibir quimioterapia intensa y/o prolongada o con dificultades en los accesos venosos. No se señalan contraindicaciones.
- Los catéteres centrales tunelizados (aquellos insertados mediante técnica tunelizada percutánea, es decir, parte del catéter se sitúa entre la vena canalizada (cava superior) y la salida subcutánea y puede tener una, dos o tres luces, como el Hickman®). Una de las indicaciones que nombra es en niños que serán sometidos a trasplante de médula ósea.
