En una pregunta previa incluida en el Banco de preguntas de Preevid en 2014 (ver abajo) se valoraba si en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y una neoplasia era seguro recibir tratamiento con fármacos inmunosupresores biológicos.
En base a la carencia de evidencia firme, y a pesar de que los estudios no mostraban un aumento de la tasa de recurrencia del cáncer o una peor evolución de un cáncer concurrente, se consideraba que, en ese momento, no era posible establecer conclusiones respecto a la seguridad de la indicación de estos fármacos para el manejo de pacientes con EII y una neoplasia actual o reciente.
- Los estudios realizados no han podido proporcionar evidencia de un mayor riesgo de cáncer recurrente o de nueva aparición en pacientes tratados con un anti-TNF y antecedentes de malignidad previa. No obstante, habría que tener en cuenta las limitaciones metodológicas de los estudios entre ellas su naturaleza observacional, el potencial sesgo de selección o el papel de las variables de confusión, y el pequeño número de casos analizado.
- La escasez de datos sobre esta cuestión ha resultado de la exclusión de estos pacientes de los ensayos clínicos que evalúan la efectividad y seguridad de los anti-TNF, debido a la preocupación por un potencial aumento del riesgo, y a que las guías de práctica clínica o los documentos de información farmacoterapéutica promueven precaución en esta población dada la falta de información para documentar la seguridad de estos fármacos.
- El sumario de evidencia hace referencia a los resultados de 3 estudios de cohortes(6-8) de pacientes con artritis reumatoide (AR) tratados con anti-TNF en los cuales:
- No se encontró un aumento del riesgo de nueva malignidad o recurrencia de cualquier tipo de cáncer entre los pacientes tratados con los anti-TNF frente a los tratados con fármacos antirreumáticos no biológicos (a excepción de lo que observado entre los pacientes con antecedentes de melanoma: 3 de los 17 pacientes tratados con un anti-TNF, pero ninguno de los 10 tratados con un fármaco no biológico experimentó una recurrencia de melanoma o una nueva neoplasia maligna)(6).
- O los resultados no mostraron un aumento del riesgo de recurrencia de cáncer de cabeza(7) y cuello o de cáncer de mama(8) entre los pacientes sometidos a tratamiento con anti-TNF.
- En la revisión sistemática de Shelton et al(2) se incluyeron 16 estudios observacionales (12 estudios de cohortes, 1 estudio de casos-control y 3 series de casos) con un total de 11.702 pacientes (con EII, AR o psoriasis [en uno de los estudios de cohortes]) que estaban tratados con fármacos inmunosupresores (convencionales o biológicos) y tenían antecedentes de malignidad. En 13 de los estudios se reportaron datos sobre el riesgo de recurrencia del cáncer tras la exposición a los anti-TNF.
El análisis agrupado de los 11.702 pacientes contribuyó a un total de 31.258 personas-año (p-a) evaluadas después de un diagnóstico previo de cáncer. Hubo 1.698 casos de un nuevo cáncer primario o recurrente (1.366 nuevos cánceres, 154 cánceres recurrentes y 84 en los que no se pudo determinar esta distinción). En el grupo sin tratamiento inmunosupresor (n = 4.222; 12.404 p-a), hubo 609 cánceres nuevos o recurrentes, con una tasa de incidencia agrupada de 37,5 por 1000 p-a (intervalo de confianza [IC] del 95%: 20,2-54,7). Entre los pacientes expuestos a terapia anti-TNF después de un cáncer previo (un total de 1.753 sujetos que aportaron 5.842 p-a de evaluación) hubo 215 casos de cáncer nuevo o recurrente, con una tasa de incidencia combinada de 33,8 por 1000 p-a (IC del 95%: 22,3-45,2), similar a la observada en el grupo sin inmunosupresión (rango: 0-84,5 por 1000 p-a; p = 0,48).
Se repitió el análisis por separado para los nuevos cánceres y cánceres recurrentes: las tasas de incidencia agrupadas de los nuevos cánceres no fueron estadísticamente diferentes entre los pacientes sin inmunosupresión (24,9 por 1000 p-a; IC 95%: 5,6-44,3), o en tratamiento con anti-TNF (28,8 por 1000 p-a; IC 95%: 7,6-50,0; 53); del mismo modo, el análisis de los cánceres recurrentes no mostró diferencias estadísticamente significativas en las tasas entre estos 2 grupos de pacientes.
Tampoco se encontraron diferencias en el riesgo de cáncer nuevo o recurrente en función del tipo de enfermedad basal del paciente motivo de la inmunosupresión o en los casos en que el tratamiento inmunosupresor se inició antes de 6 años o después de 6 años del cáncer previo.
- En el estudio de cohortes más reciente(3), fue evaluado el riesgo de recurrencia de cáncer de mama tras el tratamiento con metotrexato, tiopurinas o anti-TNF, en 2.684 mujeres con AR o EII y un cáncer de mama primario tratado con cirugía. En total, 107 mujeres fueron diagnosticadas de cáncer de mama recurrente durante 5.196 p-a de observación, con una tasa bruta de incidencia de cáncer de mama recurrente entre las usuarias de anti-TNF de 22,3 (frente a una tasa de 19,5 entre las no expuestas anti-TNF). La hazard ratio (HR) ajustada para la asociación entre cáncer de mama recurrente y los anti-TNF fue de 1,13 (IC del 95% 0,65 -1,97), con lo cual se concluía que el uso de terapia anti-TNF no estaba asociado con una recidiva del cáncer de mama. Repitiendo el análisis entre las pacientes con AR (> 90% de la cohorte) los resultados fueron similares (HR 1,11 [IC del 95%: 0,64 - 1,95]).
- En otro estudio de cohortes(4) se analizó la incidencia de cáncer en pacientes con AR y malignidad previa que recibían anti-TNF o rituximab frente a los que recibían fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos (tales como metotrexato o azatioprina). Se identificaron 425 pacientes con malignidad previa dentro del total 18.000 pacientes con AR (“British Society for Rheumatology Biologics Register” de 2001 a 2013) incluidos en el estudio. De estos, 101 pacientes desarrollaron una nueva neoplasia maligna. Las tasas de incidencia de malignidad fueron de 33,3 eventos/1.000 p-a en la cohorte de pacientes tratados con anti-TNF frente a una tasa de incidencia de 53,8 eventos/1.000 p-a en la cohorte de fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos. La HR ajustada por edad y sexo fue de 0,55 (IC del 95%: 0,35-0,86) para la cohorte anti-TNF en comparación con la cohorte de fármacos sintéticos. En cuanto a la recurrencia, el 17,0% de los pacientes de la cohorte de fármacos sintéticos tuvo una recidiva del mismo cáncer en comparación con el 12,8% de los pacientes de la cohorte de terapia anti-TNF.
- Por último, en el tercer estudio de cohortes(5) se valoró la supervivencia sin cáncer incidente (nuevo o recurrente) en pacientes con EII y malignidad previa diagnosticada en los últimos 5 años antes de iniciar un fármaco anti-TNF. Se identificaron 79 casos de pacientes con EII con malignidad diagnosticada 17 meses antes de la inclusión (mediana, rango: 1-65). Las localizaciones de cáncer más frecuentes fueron mama (n = 17) y piel (n = 15). Después de una mediana de seguimiento de 21 meses (rango: 1-119), 15 (19%) pacientes desarrollaron cáncer incidente (8 recurrentes y 7 nuevos), incluyendo 5 carcinomas basocelulares. La supervivencia sin cáncer incidente fue del 96%, 86% y 66% a 1, 2 y 5 años, respectivamente. En este caso la tasa bruta de cáncer fue de 84,5 (IC del 95%: 83,1-85,8) por 1000 p-a.
