Hay dos cuestiones publicadas en el Banco de preguntas de Preevid que analizan la seguridad de los fármacos inmunosupresores (entre ellos los fármacos anti-factor de necrosis tumoral [anti-TNF] dentro de los cuales se incluye golimumab) en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y antecedentes de cáncer o con cáncer en el momento del diagnóstico. En ambas se concluía que, a pesar de que los estudios no mostraban un aumento de la tasa de recidiva del cáncer previo o una peor evolución de un cáncer concurrente, se consideraba que, con los datos disponibles, procedentes fundamentalmente de estudios observacionales, no era posible establecer conclusiones respecto a la seguridad de la indicación de estos fármacos para el manejo de pacientes con una neoplasia actual o reciente.
Respecto al melanoma, destacamos que en ambas preguntas se hace referencia a un estudio de cohortes(1) que identificó a 293 pacientes con antecedentes de tumor maligno entre más de 14.000 pacientes con artritis reumatoide (AR) y en el que se comparó la tasa de malignidad incidente (comprendería los nuevos tumores primarios, o recurrencias locales o metástasis diagnosticados tras la primera dosis de tratamiento) en 177 pacientes con AR activa tratados con anti-TNF y 117 pacientes tratados con tradicionales fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (“disease-modifying antirheumatic drugs”: DMARD). La tasa de malignidad incidente fue de 25,3 eventos/1000 personas-año en el grupo de pacientes tratado con anti-TNF y de 38,3 eventos/1000 personas-año en el grupo tratado con DMARD. No obstante, entre los pacientes con melanomas previos, 3 (18 %) de 17 en el grupo de anti-TNF desarrollaron un tumor maligno incidente, en comparación con 0 de 10 pacientes en el grupo de DMARD. Los autores sugerían en relación a este aspecto que los pacientes con melanoma previo pueden tener un particular riesgo de malignidad incidente tras el tratamiento con anti-TNF.
Una búsqueda actualizada centrada en la asociación fármacos anti-TNF en artritis psoriásica (APs)/melanoma y en valorar la actitud que se recomienda adoptar en un paciente en tratamiento con golimumab (u otro anti-TNF) en el que se diagnostica un melanoma (u otro tipo de cáncer) constata que:
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Los documentos consultados sugieren que, aunque no se aprecia un aumento del riesgo global de malignidad, parece existir un aumento del riesgo de melanoma en los pacientes expuestos a fármacos anti-TNF, entre ellos golimumab.
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En dos guías de práctica clínica (GPC) en las que se aborda la actitud a adoptar en un paciente con diagnóstico de cáncer y en tratamiento con un anti-TNF, se sugiere la suspensión del fármaco (o evitarlo si no se ha iniciado), tras una evaluación individualizada de los riesgos del tratamiento y su potenciales beneficios.
Respecto el primer punto, la ficha técnica de golimumab que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(2) y la información farmacológica de Uptodate(3) y Dynamed Plus(4) informan que se han notificado casos de melanoma en pacientes que recibieron anti-TNF, incluido el golimumab, y recomiendan exámenes periódicos de la piel, especialmente en pacientes con factores de riesgo para cáncer de piel. Los documentos de Uptodate y Dynamed añaden que se consideren los riesgos versus los beneficios del tratamiento en pacientes con una neoplasia maligna conocida (a excepción de un cáncer de piel no melanoma tratado con éxito) y si se está considerando continuar el tratamiento en un paciente que desarrolla una neoplasia maligna.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre el riesgo de malignidad asociada a los fármacos anti-TNF(5) señala que existe incertidumbre acerca de la posible asociación entre los fármacos anti-TNF y el melanoma maligno y que dado que el melanoma maligno es un resultado poco frecuente, se requieren grandes estudios para valorar este riesgo. Se concluye que el riesgo de melanoma es incierto pero puede estar incrementado.
No obstante, un reciente estudio de cohortes(6) que analiza el riesgo de cáncer asociado al tratamiento con anti-TNF en pacientes con espodiloartropatía (EA) (entre ellas APs) encuentra que el tratamiento con anti-TNF no se asoció con un mayor riesgo de cáncer, ni en general ni en los seis tipos de cáncer más comunes (entre ellos el melanoma):
En este estudio se analizó la incidencia de cáncer en una cohorte de 8.703 pacientes con EA en tratamiento con anti-TNF y en una cohorte de pacientes con EA que no habían estado expuestos a estos fármacos (n = 28.164) y se compararon los datos con una cohorte de población general apareada por edad y sexo (n = 131.687). Se identificaron 1.188 cánceres entre los pacientes con EA no expuestos a anti-TNF, el riesgo relativo (RR) de cáncer en comparación con la población general fue de 1,1 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,0 a 1,2). Entre los pacientes con EA y tratamiento con anti-TNF se detectaron 147 cánceres con un RR versus los pacientes no expuestos a anti-TNF de 0,8 (IC del 95%: 0,7 a 1,0) y versus población general de 0,9 (IC del 95%: 0,7 a 1,0) . Cuando se analizaron por separado los datos de los pacientes con APs los resultados fueron similares: el RR de cáncer de los pacientes no expuestos versus población general fue de 1,0 (IC del 95%: 0,9 a 1,1); el RR de cáncer entre los pacientes expuestos a anti-TNF versus lo no expuestos fue de 0,9 (IC del 95%: 0,7 a 1,1); y el RR de cáncer entre los pacientes expuestos a anti-TNF versus población general también fue de 0,9 (IC del 95%: 0,7 a 1,1). El RR específico de melanoma fue de 1,4 (IC del 95%: 0,7 a 2,6), al comparar la incidencia en pacientes expuestos y en pacientes no expuestos; de 1,3 (IC del 95%: 0,7 a 2,3), al comparar la incidencia en pacientes expuestos versus población general; y de 1,0 (IC 95%: 0,7 a 1,3), al comparar la incidencia en pacientes no expuestos versus población general.
En cuanto al segundo punto, la actualización de 2012 de la GPC de la “British Society of Rheumatology” sobre el tratamiento de la APs(7) indicaba que la terapia anti-TNF debería ser evitada en pacientes con historia actual o previa de malignidad, a menos que la patología maligna fuese diagnosticada y tratada hace más de 10 años y/o en casos donde la probabilidad de curación es alta. Señalaba además que los pacientes en tratamiento con anti-TNF deberían ser examinados regularmente para detectar cáncer de piel (incluido el melanoma), especialmente si su riesgo basal es alto y que si los pacientes desarrollaban lesiones cutáneas sospechosas durante el tratamiento con anti-TNF se debería remitir para valoración dermatológica urgente.
En otra GPC de 2017 del “Royal College of Nursing” sobre el manejo y monitorización del tratamiento con fármacos biológicos en pacientes con artritis inflamatoria(8) se establece que no hay evidencia de un mayor riesgo de tumores sólidos o de enfermedad linfoproliferativa en personas sometidas a tratamiento con fármacos biológicos, superiores a las esperadas en la población con AR. Sin embargo, hay evidencia que sugiere que existe un mayor riesgo de algunos cánceres como el melanoma en pacientes en tratamiento con anti-TNF, incluyendo los nuevos biológicos y biosimilares; en consecuencia, se requiere una vigilancia continua de esto pacientes.
Indica también que si la malignidad ocurre mientras un paciente está tomando medicamentos biológicos, puede ser necesario detener el tratamiento, aunque esto debería ser discutido entre el clínico y el paciente tras la exposición a este de los beneficios y riesgos a nivel individual.
En el sumario de Uptodate(5) sobre el riesgo de malignidad asociada a los fármacos anti-TNF también aborda el riesgo de cáncer en pacientes con antecedentes de patología maligna y habla en concreto de los pacientes con historia de melanoma. Comenta que aún debe determinarse mediante estudios adicionales si el melanoma confiere un mayor riesgo que otras neoplasias para la recurrencia de la enfermedad después del tratamiento con un anti-TNF, y que se deberían considerar terapias biológicas alternativas a los anti-TNF en individuos con antecedentes personales de melanoma, tras un completo análisis de riesgo/beneficio. Se añade que se desconoce si este riesgo teórico también se extiende a los pacientes con antecedentes familiares de melanoma.
