En una pregunta previa incluida en el Banco de preguntas de Preevid (ver abajo) se valoraban los resultados clínicos de la episiotomía frente a que la mujer sufra un desgarro vaginal espontáneo durante el parto y se concluía que el realizar la episiotomía de forma restrictiva (sólo cuando existen claras indicaciones maternas o fetales) presenta mejores resultados clínicos frente al realizarla de forma rutinaria.
De la respuesta ofrecida extraemos además que, en mujeres en las que se realizó episiotomía restrictiva, frente a las que se realizó episiotomía de forma sistemática, no hubo diferencias en la incidencia de trauma perineal o vaginal severo, de desgarros de tercer grado, dispareunia o incontinencia urinaria a los 3 meses, o dispareunia a los 3 años. El uso restrictivo de la episiotomía tan sólo se asoció a una mayor tasa de trauma perineal anterior (trauma perineal que conlleva una mínima morbilidad para la mujer).
En base a la información que aportan nuevas guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y un sumario de evidencia(3), actualizado en febrero de 2016, el enfoque recomendado ante una mujer con parto vaginal es la realización de una episiotomía restrictiva, es decir, que se realice esta sólo en caso de que está clínicamente indicado por motivos maternos y/o fetales.
Respecto a los resultados clínicos comparativos, a nivel de desgarros perineales y morbilidad del suelo pélvico, entre la realización o no de una episiotomía, la evidencia disponible es más limitada y se observan resultados controvertivos que impiden establecer conclusiones al respecto(3). De igual forma, mientras que un meta-análisis de estudios observacionales(4) encuentra una asociación entre la presencia de trauma perineal grave y la realización de una episiotomía, un reciente estudio de cohortes(5) encuentra que la episiotomía tuvo un efecto protector (para el resultado de trauma perineal grave) en mujeres primíparas y aumentó el riesgo de lesión en mujeres multíparas.
La GPC sobre atención al parto normal de Guíasalud(1) resume de la evidencia disponible que:
- La episiotomía restrictiva frente a la sistemática incrementa el número de mujeres con perineo intacto y el número de mujeres que reanudan la vida sexual al mes. Además, disminuye la necesidad de reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al alta.
- Existe alta evidencia de que la utilización rutinaria de la episiotomía, comparada con la restrictiva, no mejora los resultados a corto y largo plazo de las mujeres .
En base a los resultados que muestra la episiotomía se recomienda que:
- No debe practicarse episiotomía de rutina en el parto espontáneo. (Grado de recomendación A)*
- La episiotomía deberá realizarse si hay necesidad clínica, como un parto instrumental o sospecha de compromiso fetal. (Recomendación basada en el consenso)*
- La episiotomía no debe ser realizada de forma rutinaria durante un parto vaginal en mujeres con desgarros de tercer o cuarto grado en partos anteriores. (Recomendación basada en el consenso)*
Similares recomendaciones encontramos en una GPC más reciente(2) sobre cuidados intraparto.
El sumario de evidencia de Uptodate(3) revisa la evidencia disponible en relación a la realización de una episiotomía frente a no hacerla y destaca:
- Hay adecuada evidencia de que el evitar la episiotomía de rutina disminuye significativamente traumatismo perineal (diferencia de riesgo absoluta -0,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,35 a -0,11) lo cual se considera importante debido a que el trauma perineal es un factor causal de dolor posparto y de dispareunia. Sin embargo, no hay evidencia directa de que el uso de la episiotomía se asocie con una mayor prevalencia de dolor después del parto: en algunos estudios, las mujeres que dieron a luz y mantuvieron el periné intacto o tuvieron una laceración perineal espontánea tenían menos dolor inmediatamente y tres meses después del parto que las mujeres que se sometieron a la episiotomía; mientras, otros estudios no encuentran diferencias significativas en el dolor posparto entre estas poblaciones de mujeres.
- Similares datos contradictorios existen con respecto función sexual. La posibilidad de la disfunción sexual parece ser mayor cuando se realiza una episiotomía que cuando se omite; no obstante, este efecto es de una duración limitada. En algunos estudios, las mujeres con laceraciones espontáneas en lugar de la episiotomía refieren tener menos dolor después del parto y la reanudación de la relación sexual más precoz; en cambio, otros estudios con seguimiento a largo plazo no han encontrado una mayor incidencia de dispareunia en mujeres que se sometieron a la episiotomía.
- Es igualmente controvertido si la episiotomía ocasiona una función más débil del músculo perineal a largo plazo que la no episiotomía. Se cree que gran parte de la fuerza en la musculatura perineal se recuperen en el tiempo y con el ejercicio de los músculos pélvicos.
El meta-análisis referenciado(4) incluyó 22 estudios (con un total de 651.934 mujeres). Al analizar los resultados se observó que las mujeres con desgarros perineales graves eran más propensas a haber tenido bebés de mayor peso (diferencia media 192,88 g; IC del 95%: 139,80 a 245,96 g), una episiotomía ( odds ratio [OR] 3,82; IC del 95%, 1,96-7,42), o un parto vaginal con instrumentación (OR 5,10; IC del 95%, 3,33-7,83). La anestesia epidural (OR 1,95; IC del 95%, 1,63-2,32), la inducción del parto (OR 1,08; IC del 95%: 1,2 a 1,14), y el aumento de la mano de obra (OR 1,95; IC del 95%: 1,56-2,44) fueron también más comunes entre las mujeres con laceraciones perineales.
Por su parte, en el estudio de cohortes(5) (n = 10.408 mujeres con parto vaginal con feto único), la incidencia de traumatismo perineal grave fue del 3% (338/10408), el 5,4% (239/4405) para primíparas y el 1,7% (99/5990) de multíparas (p <0,001). La analgesia epidural (OR 0,72; IC del 95%: 0,54 a 0,96), parto prematuro (OR 0.40, IC 95% 0,23-0,72) y la episiotomía (OR 0,54; IC del 95%: 0,39 a 0,74) fueron factores de protección en primíparas, mientras que la episiotomía se asoció con aumento del riesgo en las multíparas (OR 2,01; IC del 95%: 1,18 a 3,45).
La búsqueda en las bases de datos de estudios ha identificado además la publicación del protocolo de un ensayo clínico aleatorio(6) que se plantea comparar los resultados maternos y perinatales en mujeres sometidas a un protocolo de no realizar episiotomía versus episiotomía selectiva (en base al criterio del profesional que asiste el parto). Entre los resultados primarios que se evaluarán está la frecuencia de desgarros perineales espontáneos.
*Ver en texto completo del documento.
