Tras la búsqueda, se han seleccionado 7 Revisiones Sistemáticas (RS), 1 Ensayo Clínico Aleatorio (ECA) actual, 1 Guía de Práctica Clínica (GPC) y 1 Sumario de Evidencias de Uptodate (SE), que examinan la eficacia y hacen recomendaciones, acerca de diversas terapias no farmacológicas (TNF) (masaje y toques terapéuticos, estimulación cognitiva, entrenamientos conductuales, fototerapia, aromaterapia, etc.) para pacientes con demencia. En general, la investigación señala que aunque se utilizan y pueden servir para mejorar los problemas asociados con la demencia, como la ansiedad, depresión, insomnio, dificultades de la memoria, actividades de la vida diaria (AVD) y en general relacionados con la calidad de vida (CdV), se necesitarían nuevos estudios, bien diseñados y de mayor tamaño, para confirmar su recomendación. El ECA señala que las intervenciones individualizadas son mas eficaces que las que se realizan en grupo.
Una de las RS(1) evalúa los efectos de masajes y toques terapéuticos sobre los trastornos asociados con la demencia (ansiedad, conducta agitada y depresión). Un número muy limitado de pruebas fiables disponibles favorecen estas intervenciones para los problemas asociados con la demencia. Sin embargo, abordan sólo dos aplicaciones específicas: el masaje manual para la reducción inmediata o a corto plazo de la conducta agitada, y el agregado del toque terapéutico al estímulo verbal para comer y lograr la normalización de la ingesta nutricional. Se concluye que los masajes y toques terapéuticos pueden servir como opciones o complementos de otras terapias para el tratamiento conductual, emocional y quizás otros trastornos asociados con la demencia. Pero se necesita más investigación para aportar pruebas definitivas acerca de los beneficios de estas intervenciones.
La segunda RS(2) examina un tipo de ejercicio mental, descrito como estimulación cognitiva, que incluye una amplia gama de actividades que intentan estimular el pensamiento y la memoria en general, incluida la discusión de los eventos pasados y presentes y temas de interés, juegos de palabras, rompecabezas, música y actividades prácticas (ejemplo, repostería). Habitualmente es llevada a cabo por personal adiestrado en grupos pequeños (4-5 pacientes con demencia). Los familiares a cargo también son adiestrados para administrar estimulación cognitiva. Se incluyeron 15 ensayos (718 participantes). Los hallazgos indicaron que la estimulación cognitiva tiene un efecto beneficioso sobre la memoria y el pensamiento en los pacientes con demencia. Aunque se basan en un número pequeño de estudios, hubo pruebas de que los participantes informaron una mejoría en la CdV, y se comunicaron e interactuaron mejor que con anterioridad. No se encontró mejoría en el estado de ánimo, ni en su capacidad de cuidarse o de funcionar de forma independiente, y no hubo ninguna reducción del comportamiento problemático.
La tercera RS(3) analiza, además de los instrumentos diagnósticos de detección temprana de deterioro cognitivo en personas mayores, los beneficios y daños de las intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas. Con respecto a estas últimas concluye que aunque los resultados de la estimulación cognitiva y del ejercicio son prometedores, la evidencia está limitada al uso como apoyo en personas con demencia leve o deterioro cognitivo leve a moderado. En conclusión, aunque las TNF en los pacientes con demencia tienen un efecto clínicamente significativo, cuando se les ha detectado de forma temprana deterioro cognitivo, todavía no están claras las consecuencias.
Una cuarta RS(4) evalúa la eficacia y el impacto del entrenamiento y la rehabilitación cognitiva para personas con Enfermedad de Alzheimer (EA) leve o demencia vascular (DV) en relación con los resultados cognitivos y no cognitivos a corto, medio y largo plazo. El deterioro cognitivo, en particular los problemas de memoria, son una característica definitoria de las primeras etapas de la EA y la DV. El entrenamiento y la rehabilitación cognitiva son enfoques de intervención específicos diseñados para hacer frente a dificultades con la memoria y otros aspectos del funcionamiento cognitivo. En esta RS se incluyeron 11 ECAs sobre intervenciones de entrenamiento cognitivo, concluyendo que la evidencia disponible hasta esa fecha (2013) en relación al tema seguía siendo limitada, debiendo mejorar la calidad de la evidencia., por lo que no hay todadavía indicios de beneficio significativo derivado del entrenamiento cognitivo. Los resultados del único ECA incluido sobre rehabilitación cognitiva son prometedores, pero son de carácter preliminar. Se necesitan nuevos estudios bien diseñados tanto de entrenamiento como rehabilitación cognitivas para obtener evidencias más definitivas. Los investigadores deberían describir y clasificar las intervenciones apropiadamente usando la terminología disponible.
La quinta RS(5) evalúa la efectividad de las intervenciones psicológicas en la reducción de la ansiedad y la depresión en los pacientes con demencia o deterioro cognitivo leve (DCL). Se incluyeron en la revisión seis ECAs (439 participantes con demencia, fuera del ámbito hospitalario o de residencias de ancianos, pero no se incluyeron participantes con DCL). Las intervenciones se basaron en modelos psicológicos establecidos, como terapia cognitivo-conductual (TCC), asesoramiento y terapia psicodinámica interpersonal. En 2 ECAs, el tratamiento psicológico se combinó con otras intervenciones. Se encontraron pruebas de que los tratamientos psicológicos pueden reducir los síntomas depresivos en los pacientes con demencia. Hubo también algunas pruebas a partir de 2 ECAs de que la TCC puede reducir los síntomas de ansiedad en los pacientes con demencia leve. Debido a la imprecisión de los resultados, no pudo precisarse si los tratamientos psicológicos tuvieron un efecto en la CdV de los pacientes, capacidad de realizar las AVD, síntomas psiquiátricos generales o cognición, o en los síntomas depresivos. La mayoría de los estudios no midieron estos resultados. Se concluye que aunque los resultados son prometedores, el pequeño número de estudios y la variación entre ellos en el tipo y la duración del tratamiento dificulta concluir acerca de la mejor manera de proporcionar tratamiento psicológico a estos pacientes. Serían beneficiosos más ensayos de alta calidad en esta área, incluidos los ensayos con participantes con DCL.
La sexta RS(6) evalúa los efectos, en las personas con demencia, de la aromaterapia como intervención (uso de aceites esenciales de plantas aromáticas para ayudar a aliviar los problemas de salud y mejorar la CdV en general). Se ha afirmado que entre sus propiedades se incluyen la promoción de la relajación y el sueño, el alivio del dolor y la reducción de los síntomas depresivos. En consecuencia, se ha usado para reducir las alteraciones de la conducta, promover el sueño y estimular la conducta motivacional de los pacientes con demencia. De los 7 ECAs que se encontraron, solo dos (186 personas) tuvieron datos aprovechables. El análisis de estos dos ECAs demostró efectos inconsistentes de la aromaterapia sobre agitación, síntomas conductuales y CdV. Se necesitan más ECAs a gran escala antes de poder establecer conclusiones firmes.
La séptima y última RS(7) examina la efectividad de la fototerapia en la mejora de cognición, AVD, sueño, comportamiento desafiante y síntomas psiquiátricos asociados con la demencia. Se incluyeron 11 ensayos. Se concluyó que no había pruebas suficientes para justificar el uso de terapia con luz brillante en la función cognitiva, el sueño, la agitación o los síntomas psiquiátricos asociados con la demencia. La investigación adicional debe concentrarse en la repetición del efecto sugerido sobre las AVD, y en el establecimiento del mecanismo biológico por el cual la fototerapia mejora estos resultados importantes.
El ECA multicéntrico posterior a las RS, denominado ETNA3,(8) informa que, aunque las TNF son ampliamente utilizadas en pacientes con EA, se han llevado a cabo pocos ECAs a gran escala que impliquen una intervención a largo plazo y aproximaciones con orientación cognitivas. El estudio ETNA3 compara, en pacientes con EA, la atención habitual con: el efecto del entrenamiento cognitivo, la terapia de reminiscencia y un programa de rehabilitación cognitivo individualizado. El ensayo se realizó en 40 centros franceses (N= 653), con un seguimiento de dos años. Mientras que el entrenamiento cognitivo y la terapia de reminiscencia se llevaron a cabo mediante sesiones en grupo, el programa de rehabilitación cognitiva se llevó a cabo en sesiones individuales. La atención habitual fue el grupo de referencia. La variable principal de eficacia fue la tasa de supervivencia sin demencia moderadamente grave o grave a los dos años. Los resultados secundarios fueron: deterioro cognitivo, discapacidad funcional, trastornos del comportamiento, apatía, CdV, depresión, carga del cuidador, y utilización de recursos.
Se evidenció la falta de impacto en la eficacia del resultado principal. En las dos intervenciones de grupo (entrenamiento cognitivo y terapia de reminiscencia), ninguno de los resultados secundarios se diferenció de la atención habitual. El mayor efecto se observó en la rehabilitación cognitiva individualizada en la que se evidenciaron una incapacidad funcional significativamente menor y un retraso de 6 meses en la institucionalización a los dos años. Se concluye que estos hallazgos desafían las prácticas actuales de gestión de los pacientes con EA. Mientras que las terapias de grupo cognitivas han ganado popularidad, este ensayo no muestra mejora para los pacientes. La intervención individualizada de la rehabilitación cognitiva proporciona resultados clínicamente significativos. Por lo que, las intervenciones individuales deben ser consideradas para retrasar la institucionalización en la EA.
La GPC(9) para la gestión de la demencia leve a moderada, mediante terapia farmacológica y TNF, hace las siguientes recomendaciones(*) sobre estas últimas para el manejo de las limitaciones cognitivas y funcionales derivadas de la EA leve a moderada:
- Hay insuficientes evidencias para llegar a conclusiones firmes acerca de la efectividad del entrenamiento/rehabilitación cognitiva para mejorar y/o mantener el rendimiento cognitivo y/o funcional en personas con demencia leve a moderada [grado de recomendación C, Nivel de Evidencia 1].
- Se requiere más investigación para poder concluir que el entrenamiento/rehabilitación cognitiva es eficaz para mejorar el rendimiento cognitivo y/o funcional en personas con demencia leve a moderada [grado de recomendación B, Nivel de Evidencia 2].
- Aunque hay algunos indicios de un impacto beneficioso en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y AVD, no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones firmes acerca de la efectividad de las intervenciones ambientales en la promoción del desempeño funcional en personas con demencia leve a moderada [grado de recomendación C, Nivel de Evidencia 1].
- Hay buena evidencia para indicar que los programas de ejercicio individualizados tienen un impacto en el desempeño funcional en personas con demencia leve a moderada [grado de recomendación A, Nivel de Evidencia 1].
- Para otras intervenciones terapéuticas no farmacológicas, no hay pruebas suficientes para realizar conclusiones acerca de su eficacia en mejorar o mantener el rendimiento funcional en personas con demencia leve a moderada [grado de recomendación C, Nivel de Evidencia 1].
El SE de Uptodate(10) sobre el tratamiento de la demencia, señala como TNF la rehabilitación con:
- Terapia cognitiva: en las primeras etapas de la demencia, para mantener la memoria y la función cognitiva superior y diseñar estrategias para compensar la disminución de dicha función. Los estudios sobre la eficacia de este enfoque están limitados por falta de técnicas estandarizadas. Una revisión sistemática de 2012 concluyó que los estudios hasta la fecha demuestran que los programas de estimulación cognitiva benefician la cognición, pero que los estudios fueron de calidad variable y se recomienda investigación adicional. Esto indica que estos enfoques cognitivos son factibles y de posible beneficio en estos pacientes. Sin embargo, es fundamental mostrar que las mejoras se extienden a otros aspectos de la vida antes de que estas intervenciones puedan ser ratificadas.
- Programas de ejercicio: varios estudios han demostrado que estos programas pueden mejorar el funcionamiento físico o al menos retardar la progresión de deterioro funcional en pacientes con EA; por el contrario no parecen mejorar la función cognitiva.
- Terapia ocupacional: basándose en un ECA, donde 68 de 135 pacientes en la comunidad con demencia leve a moderada, recibieron 10 sesiones individualizadas de terapia ocupacional durante 5 semanas. Las sesiones estaban centradas en la formación sobre el uso de ayudas, afrontamiento de comportamientos y otras estrategias para compensar los déficits funcionales especialmente problemáticos para el paciente. Las evaluaciones de habilidades motoras y de procesos y AVD mejoraron significativamente a las 6 semanas y a los 3 meses, lo que implica que el tratamiento tiene cierta durabilidad. La intervención también parecía ser rentable, reduciendo específicamente costos de la atención informal.
Se indica además que estos enfoques no farmacológicos multidisciplinarios para la gestión de la demencia tienen ventajas significativas por no tener ninguno de los efectos secundarios que complican el tratamiento con fármacos en esta población de pacientes. No obstante, se necesita más investigación para confirmar los beneficios observados en estos ensayos y proporcionar un enfoque normalizado que se pueda aplicar en la comunidad en general.
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