En base a la documentación seleccionada, que se sustenta en evidencia de calidad limitada, la adición al tratamiento sistémico de antibióticos en aerosol puede ser beneficiosa para el manejo de pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), principalmente cuando esta infección se debe a bacterias con múltiples resistencias bacterianas que comprometen la efectividad del tratamiento sistémico.
Se ha identificado una reciente revisión sistemática (RS)(1) sobre la efectividad del uso de antibióticos nebulizados en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) que concluye que la utilización de antibióticos nebulizados podría estar asociada con mayores tasas de curación clínica en pacientes con este tipo de neumonía:
En la RS se analizaron los datos de 12 estudios, 6 ensayos controlados aleatorios y 6 estudios observacionales, que evaluaron los antibióticos nebulizados en pacientes con NAV. El análisis de los resultados mostró que los antibióticos nebulizados se asociaron con mayor tasa de curación clínica (riesgo relativo [RR] 1,23; intervalos de confianza al 95% [IC 95%]: 1,05-1,43) en el análisis de 11 estudios con 812 pacientes.
El uso de antibióticos nebulizados no se asoció con diferencias en: cura microbiológica, en el análisis de 8 estudios con 609 pacientes (RR = 1,24; IC 95%, 0,95-1,62); mortalidad, en el análisis de 10 estudios con 817 pacientes (RR = 0,90; IC del 95%, 0,76-1,08); duración de la ventilación mecánica, en el análisis de 6 estudios con 498 pacientes (diferencia de media estandarizada = -0,10 días; IC del 95%, -1,22 a 1,00); duración de la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, en el análisis de 6 estudios con 498 pacientes (diferencia de media estandarizada = 0,14 días; IC del 95%, - 0,46-0,73); o toxicidad renal en el análisis de 6 estudios con 476 pacientes (RR = 1,05; IC 95%, 0,70-1,57).
A pesar del resultado obtenido y la conclusión que extraen, los autores matizan que la alta heterogeneidad de los estudios incluidos (respecto al régimen de antibióticos nebulizados; el hecho de si el antibiótico nebulizado fue coadyuvante al tratamiento antibiótico por vía intravenosa o administrado de forma independiente; o en cuanto a la definición de curación clínica utilizada en los estudios) y el pequeño número de pacientes incluidos, cuestionan esta optimista conclusión y plantean que son necesarios ensayos clínicos de alta calidad que analicen el valor de la antibioterapia nebulizada para el tratamiento de la NAV.
En otra RS también de 2015(2) se evalúa la efectividad de un antibiótico en aerosol en concreto, la colistina:
En esta revisión se incluyeron 16 estudios que evaluaron la eficacia y seguridad de la colistina en aerosol en pacientes con NAV. En 8 de los estudios se comparó el uso de adyuvante colistina en aerosol frente a la utilización aislada de colistina intravenosa (IV); en los otros 8 solo se incluyó un brazo de tratamiento y se evaluó el uso de colistina en aerosol como adyuvante a antibióticos IV, el uso de colistina en aerosol como monoterapia o usada de forma concomitante con antimicrobianos que eran ineficaces in vitro frente a los patógenos aislados.
Al comparar el tratamiento adyuvante con aerosoles de colistina frente a colistina IV, el tratamiento adicional se asoció con mayor erradicación microbiana (odds ratio [OR] 1,61; IC 95%: 1,11-2,35), en el análisis de 7 estudios con 479 pacientes; mejor respuesta clínica (OR 1,57; IC 95%: 1,14-2,15), en el análisis de 8 estudios con 690 pacientes; y con la reducción de la mortalidad relacionada con la infección (OR: 0,58; IC 95% 0,34-0,96) en el análisis de 4 estudios con 295 pacientes.
Mientras, la adición de colistina en aerosol no afectó a la mortalidad general (OR: 0,74; IC del 95%: 0,54-1,01), en el análisis de los 7 ensayos con 668 pacientes, o a la incidencia de nefrotoxicidad (OR: 1,18; IC del 95%: 0.76- 1,83), en el análisis de 5 ensayos con 448 pacientes.
Sobre la base de los resultados los autores concluyen, en espera de más pruebas de los ensayos aleatorios adicionales, que la colistina en aerosol se asocia con un mejor resultado en el tratamiento de la NAV, aunque la evidencia que sustenta esta conclusión es, hasta el momento de baja calidad.
Respecto al papel que otorgan las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(3-6) y un sumario de evidencia(7) al uso de antibióticos en aerosol o nebulizados concluimos que el tratamiento con antibióticos vía local se considera una opción terapéutica que puede ser de utilidad, como adyuvante al tratamiento sistémico habitual, en pacientes con NAV por bacterias multirresistentes, que no responden al tratamiento:
La GPC de la “American Thoracic Society” de 2005(3) planteaba que los antibióticos en aerosol no han demostrado tener valor en el tratamiento de la NAV (Nivel de evidencia I). Sin embargo, pueden ser considerados como tratamiento adyuvante en pacientes con infección por bacterias gram-negativas resistentes a múltiples fármacos que no responden a la terapia sistémica (Nivel de evidencia III). No obstante, se sugería la necesidad de disponer de más estudios al respecto.
En otra GPC de 2008(4) se comenta que se necesita investigación adicional, incluyendo ECA que involucren un mayor número de pacientes, para delinear el papel de los antibióticos inhalados en el manejo de la NAV y la neumonía nosocomial aunque, mientras tanto, se recomienda su utilización como tratamiento complementario en casos seleccionados de neumonía por gram-negativos multirresistentes o en pacientes que no responden a la terapia parenteral (Fuerza de Recomendación C; Calidad de evidencia 2).
En la GPC del "European HAP working group"(5) se especifica sobre el tratamiento antibiótico inhalado que existen datos limitados y que, aunque parece un tratamiento prometedor, debería reservarse como última línea terapéutica alternativa, por ejemplo, en NAV debida a enterobacterias gram-negativas y P. aeruginosa multirresistente.
Y la GPC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica de 2011(6) indicaba que “Cuando existen multirresistencias y pocas posibilidades de efectuar combinaciones de antibióticos, como puede ser el caso de neumonías por P. aeruginosa y Acinetobacter baumanii, se ha constatado la efectividad de la administración, de antibioterapia por vía nebulizada añadida al tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Los antibióticos que se han utilizado son los aminoglucósidos y la colistina. Se requiere aún más experiencia sobre la dosificación, la penetración pulmonar y los efectos secundarios de la utilización de antibióticos por esta vía“.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate(7) sobre el manejo de la NAV considera de forma similar que el tratamiento adicional con antibióticos en aerosol (colistina, polimixina y aminoglucósidos) puede ser considerado en pacientes con bacilos gram-negativos multirresistentes. Añade al respecto que la aerosolización puede aumentar las concentraciones de antibiótico en el lugar de la infección y puede ser particularmente útil para el tratamiento de los organismos que tienen altas concentraciones inhibitorias mínimas a los agentes antimicrobianos sistémicos
Y, por último, comentar que en marzo de 2015 se publicó el protocolo de una RS de la Cochrane(8) que se plantea como objetivo el evaluar los riesgos y beneficios de los antibióticos en aerosol, comparando la terapia en aerosol frente a los antibióticos sistémico o frente a placebo y la adición de los antibióticos en aerosol a los antibióticos sistémicos versus los antibióticos sistémicos solos.
