Tras la consulta de guías de práctica clínica (GPC)(1-3), un sumario de evidencia(4) y documentos de consensos(5,6), concluímos que en una mujer con test de detección del virus del papiloma humano (VPH) positivo, se debería realizar (si no se ha realizado ya) una citología y la actitud a seguir dependerá de los resultados de esta:
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en caso de citología normal se recomienda realizar un nuevo test de detección de VPH al año y si persiste la infección se derivará a la mujer a colposcopia;
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si los resultados de la citología son anómalos se derivará a la mujer a colposcopia.
En este último supuesto hay discrepancia entre quien considera el hallazgo de ASCUS* (ver abajo) como resultado citológico equiparable a un resultado "normal" o quien lo considera un resultado anómalo que motivaría la derivación de la mujer a colposcopia. A este respecto, la GPC de la Organización Mundial de la Salud(7) sobre prevención del cáncer cervical establece que ante el hallazgo en la citología de ASCUS* o lesión más grave se derive a la mujer a colposcopia.
En cuanto a la detección de verrugas anogenitales, una GPC(8) y un sumario de evidencia(9) coinciden en señalar que su presencia no determina, por si sola, variación en la estrategia de cribado estándar, dado que los genotipos de VPH que las provocan son habitualmente no oncogénicos.
La GPC sobre el cribado y detección precoz del cáncer cervical de las sociedades “American Cancer Society”, “American Society for Colposcopy and Cervical Pathology”, y “American Society for Clinical Pathology”(1), plantea dos opciones para el manejo de la mujer con test VPH positivo y citología negativa:
(1) repetir ambas pruebas a los 12 meses (Opción 1), o
(2) test de detección de genotipo específico de VPH solo para VPH16 o para VPH16 y VPH18 (Opción 2).
Si se repite el test de detección/citología a los 12 meses, y las mujeres dan positivo en cualquiera de las pruebas deben ser remitidas a colposcopia (VPH positivo o citología con hallazgo de LSIL** o más grave); las mujeres con ambas pruebas negativas (VPH negativo y ASCUS* en citología o citología negativa) deben regresar al protocolo de cribado de rutina.
Si se utiliza la prueba de genotipo específico de VPH, las mujeres con VPH16 positivo o VPH16 y/o VPH18 positivos deben ser remitidas directamente a colposcopia; las mujeres con VPH16 negativo o VPH16 y VPH18 negativos deben ser reevaluadas en 12 meses, con manejo de los resultados según lo indicado en la opción 1.
Se añade al respecto que el uso de pruebas de genotipo específico del VPH para VPH16 o VPH16 y VPH18 se recomienda sólo para el manejo de mujeres con VPH positivo y citología negativa.
En la actualización de 2012 de la GPC de la “American Society for Colposcopy and Cervical Pathology”(2) sobre el manejo de los resultados anormales de los tests de cribado del cáncer cervical también se indica que en mujeres ≥ 30 años de edad con test de detección de VPH positivo pero citología negativa es aceptable que se repitan ambas pruebas en el transcurso de 1 año (Fuerza de recomendación B; calidad de la evidencia II -BII-)^.
A diferencia de la GPC anterior, en este documento se recomienda colposcopia si, al repetir las pruebas al año, la prueba del VPH vuelve a ser positiva o la citología revela ASCUS o peor resultado (BII). Si al repetir las pruebas al año, el resultado del test VPH es negativo y la citología es negativa, se recomienda repetir los tests de cribado en 3 años (BII).
El genotipado del VPH también se considera aceptable: si las pruebas son positivas para el VPH16 y/o VPH18 se recomienda colposcopia (BII). Si las pruebas para el VPH16 y VPH18 son negativas, se recomienda repetir el test de detección de VPH y la citología en 1 año (BII).
Otra GPC canadiense(3), también de 2012, señala que en las mujeres con citología negativa y resultado positivo en el test de detección de VPH se deberían repetir ambas pruebas después de 12 meses. Si las dos pruebas son negativas a los 12 meses, las mujeres deben volver a ser examinadas según las directrices de cribado provinciales/territoriales.
Las mujeres con una anormalidad citológica deberían manejarse de acuerdo con el diagnóstico citológico (en este caso el hallazgo de ASCUS al año también se consideran motivo de derivación para colposcopia).
Ante la persistencia de VPH positivo (2 tests positivos con 1 año de diferencia en ausencia de citología anormal), se recomienda remisión para colposcopia para descartar la posibilidad de una lesión de alto grado (recomendación grado A; calidad de la evidencia I)^.
El sumario de evidencia de Uptodate(4) sobre la interpretación de la citología cervical y vaginal recomienda, de forma similar a las dos últimas guías que, en mujeres con citología normal y VPH positivo en las que se han repetido ambas pruebas, el hallazgo citológico de células escamosas atípicas (ASCUS o ASC-H***) o test VPH positivo al año, motivaría la remisión de la mujer a colposcopia.
Por último comentar que en el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de Salud de la Semfyc (PAPPS), en su actualización del 2014(5), reproduce la estrategia de cribado del cáncer de cuello de útero propuesta por la Red de Programas de Cribado del Cáncer en abril de 2014(6):
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Cribado con citología a intervalos de 3 años en mujeres menores de 35 años, iniciándose a los 25 años con independencia de la edad de inicio de las relaciones sexuales
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La recomendación en mujeres de 35 y más años es utilizar la detección de VPH-AR (cribado basado en un test validado para la detección del ADN de VPH oncogénico) como prueba primaria de cribado.
o Las mujeres con test VPH-AR positivo y citología anómala se derivarán a colposcopia
o En las mujeres con test VPH-AR positivo y citología normal, se realizará un nuevo test VPH-AR en el plazo de un año
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Si el nuevo test VPH-AR es negativo, la mujer podrá volver al cribado habitual con una nueva detección VPH-AR a los 5 años.
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Si el test VPH-AR es nuevamente positivo, la mujer se derivará a colposcopia.
Y respecto a la presencia de verrugas genitales, la GPC de los CDC sobre el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual(8) aborda la infección por VPH y, entre los consejos a proporcionar a las mujeres que presentan dichas verrugas destaca que:
- Si las verrugas genitales no son tratadas, pueden desaparecer, permanecer igual o aumentar en tamaño o número.
- Los tipos de VPH que causan verrugas genitales son diferentes de los tipos de VPH que pueden causar cáncer.
- En ausencia de otras indicaciones, las mujeres que tienen verrugas genitales externas no necesitan pruebas de cribado con más frecuencia que las mujeres que no tienen verrugas.
De forma similar, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento de las verrugas vaginales y vulvares(9) señala que las mujeres con verrugas anogenitales deben someterse a las pruebas de cribado del cáncer de cuello uterino según las directrices estándar. Como se menciona anteriormente, el sumario señala que los tipos de VPH asociados con verrugas anogenitales, por lo general, no son los mismos que los virus oncogénicos asociados con el carcinoma de cuello uterino.
*ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado.
**LSIL: lesión escamosa intraepitelial bajo grado.
***ASC-H: no se puede excluir una lesión escamosa intraepitelial de alto grado
^Ver en texto completo del documento.
