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La búsqueda la centramos en crisis de agitación en personas con enfermedad mental, habiéndose localizado una revisión sistemática (RS), una Guía de Práctica Clínica (GPC), 2 Ensayos Clínicos Aleatorios (ECA) y un Sumario de Evidencias (SE) de Uptodate. En general coinciden que, ante un paciente con enfermedad mental agitado, se debe comenzar por administrar haloperidol intramuscular (IM), y como antipsicótico de segunda elección utilizar olanzapina IM. Causando menos efectos secundarios motores la Olanzapina.
La GPC (1) para el tratamiento a corto plazo de la conducta agitada/violenta de paciente en instituciones psiquiátricas y servicios de urgencias, con respecto a la terapia parenteral para sedación rápida, señala entre otras recomendaciones que:
- Si el tratamiento parenteral resulta necesario, es preferible la vía IM sobre la intravenosa (IV) desde el punto de vista de la seguridad. Y en la primera oportunidad volver a la administración oral.
- Si no es posible o es ineficaz, la sedación rápida a través de la vía oral, se recomienda una combinación de un antipsicótico IM y una benzodiazepina IM (haloperidol y lorazepam).
- En caso de agitación moderada también puede considerarse el uso de olanzapina IM. Entonces, no se debe administrar hasta pasada 1 hora, lorazepam IM y el lorazepam oral se debe utilizar con precaución.
- Cuando se utiliza haloperidol IM para manejar el comportamiento agitado/violento, debe estar disponible de inmediato un agente antimuscarínico como prociclidina o benzatropina para reducir el riesgo de distonía y otros defectos secundarios extrapiramidales.
La RS (2) valora los efectos de la olanzapina IM, oral de absorción rápida, y oral estándar en comparación con otros tratamientos para controlar el comportamiento agresivo o agitado debido a una enfermedad mental grave. Dos de los ensayos incluidos compararon la olanzapina IM con haloperidol IM (N total = 482, 166 asignados al haloperidol). Los estudios no encontraron diferencias entre la olanzapina IM y el haloperidol a las 2 horas para el resultado de "ninguna respuesta clínica importante" (2 ECA, n = 482, RR 1,00 IC: 0,73 a 1,38), ni había una diferencia en la necesidad de repetir las inyecciones (2 ECA, n = 482, RR 0,99 IC 0,71-1,38). Más personas con haloperidol experimentaron acatisia durante el período de tratamiento oral de cinco días, en comparación con olanzapina IM (1 ECA, n = 257, RR 0,51 IC 0,32-0,80, NNT 6 CI 5 a 15) y un menor número de personas asignadas a la olanzapina IM requirieron medicación anticolinérgica a las 24 horas, en comparación con las que recibieron haloperidol IM (2 ECA, n = 432, RR 0,20 IC 0,09 a 0,44; NNT 8, IC 7-11). Aunque algunos de los datos de los efectos de la olanzapina IM se tomaron de estudios con conflicto de interés, pues fueron financiados por una empresa con un interés pecuniario en el resultado, los revisores concluyen que la olanzapina causa menos trastornos del movimiento que el haloperidol.
Dos ECAs posteriores también comparan la eficacia del haloperidol y la olanzapina para tratar las crisis de agitación agudas de personas con enfermedad mental:
Uno de los ECA, multicéntrico(3) examinó la eficacia y seguridad de la olanzapina IM en pacientes taiwaneses con esquizofrenia y comportamiento de agitación aguda. Compara la eficacia y seguridad de 10 mg/día de olanzapina IM (n = 25) frente a 7,5 mg/día de haloperidol (n = 24). El objetivo principal fue evaluar los cambios en la agitación desde el inicio hasta 2 horas después de la primera inyección IM en la escala Positive and Negative Symptom Scale-Excited Component Scale. Los resultados de dicha escala no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de estudio (olanzapina -9,0 ± 5,7, haloperidol -7,9 ± 4,0; p = 0,254). Ambos grupos informaron insomnio como el evento adverso emergente más común del tratamiento, y ningún efecto adverso grave. Se concluye que la olanzapina IM y el haloperidol IM son igualmente eficaces en el tratamiento de los síntomas de agitación en pacientes taiwaneses con esquizofrenia. Tanto la olanzapina IM como el haloperidol IM demostraron ser seguros y bien tolerados, lo que proporciona opciones alternativas en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia con agitación.
El segundo ECA(4) también compara la eficacia y seguridad de la olanzapina IM, el haloperidol IM, y la levomepromazina IM en 122 pacientes hospitalizados, agitados agudos con esquizofrenia. Sus síntomas clínicos se evaluaron utilizando las escalas PANSS-EC (Positive and Negative Syndrome Scale Excited Component), la PANSS y la Agitation-Calmness Evaluation Scale; la seguridad fue evaluada utilizando las escalas Abnormal Involuntary Movement Scale, la Barnes Akathisia Rating Scale (BARS), y la Drug-induced Extrapyramidal Symptoms Scale (DIEPSS).
Los cambios en las puntuaciones medias en la PANSS-EC, en la Agitation-Calmness Evaluation Scale, la Abnormal Involuntary Movement Scale, la BARS, y la DIEPSS fueron significativamente mejores en la olanzapina IM e y la levomepromazina IM que en el haloperidol IM; los cambios en las puntuaciones medias de la BARS y de la DIEPSS fueron significativamente mejores en la olanzapina IM que en levomepromazina IM; la puntuación de la PANSS fue significativamente mejor en la olanzapina IM y haloperidol IM que en levomepromazina IM. Los resultados del ensayo sugieren la posibilidad de que los efectos anti-agitación de la olanzapina IM y de la levomepromazina IM son más rápidos que los del haloperidol IM. No se observaron aparición de síntomas extrapiramidales. Los resultados también sugieren que, en comparación con la levomepromazina IM, la olanzapina IM es más segura e induce a una mayor mejoría de los síntomas.
Por otra parte, el SE de Uptodate(5) sobre la evaluación y gestión del adulto violento o con agitación aguda proporciona un algoritmo para la selección de medicamentos. En resumen se sugiere:
- Para pacientes muy violentos y/o agitados que requieren sedación inmediata: administrarr antipsicóticos de primera generación (APG) de acción rápida (por ejemplo, droperidol o haloperidol), o benzodiazepinas sola (por ejemplo, midazolam), o una combinación de un APG y una benzodiazepina (por ejemplo, droperidol y midazolam, o haloperidol y lorazepam).
- Para pacientes con agitación por retirada o intoxicación por drogas: administrar una benzodiazepina.
- En caso de agitación indiferenciada: se prefieren las benzodiacepinas, pero los APG son una opción razonable.
- Para pacientes agitados con un trastorno psicótico o psiquiátrico conocido, se recomienda administrar agentes APG, pero los antipsicóticos de segunda generación (ASG) (olanzapina) son una opción razonable.
Se debe cambiar a una clase de antipsicótico diferente cuando el primero es ineficaz o se requieren dosis excesivas. Además, algunos pacientes pueden tener reacciones paradójicas y agitarse más después de recibir un medicamento en particular.
Los APG se deben utilizar con precaución en pacientes con riesgo de prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), como los que toman otros medicamentos que prolongan el intervalo QT, los que pueden tener trastornos electrolíticos (hipopotasemia e hipomagnesemia), y los que tienen enfermedades congénitas asociadas con la prolongación del intervalo QT. Si es factible, se debe realizar un ECG antes de la administración, pero esto puede ser imposible en la gestión de un paciente violento y/o agitado. En tal caso, una vez que el paciente está sedado suficientemente, realizarle un ECG.
Los neurolépticos, incluyendo haloperidol y droperidol, se deben evitar en casos de abstinencia de alcohol, de benzodiazepinas, de otros síndromes de abstinencia, en la toxicidad anticolinérgica, y en pacientes con convulsiones. Si es posible, estos medicamentos también deben evitarse en mujeres embarazadas y lactantes y en sobredosis de fenciclidina. Los APG pueden causar efectos secundarios extrapiramidales y reacciones distónicas retardadas.
Con respecto a los antipsicóticos de segunda generación (ASG) (olanzapina, risperidona, ziprasidona), indica que causan menos efectos secundarios extrapiramidales y menos sedación que los APG. El uso de ASG para el control de la agitación aguda grave en los servicios de urgencias está creciendo, pero se han realizado pocos estudios clínicos. Estudios preliminares sugieren que los ASG pueden controlar eficazmente la agitación aguda. Aunque señala que es preferible el uso de APG y benzodiacepinas, como se describió anteriormente, en espera de realizar ensayos rigurosos en las poblaciones no diferenciadas de estos pacientes.
Con respecto a la olanzapina IM de acción corta, para la agitación asociada con el trastorno bipolar o la esquizofrenia aguda, recomienda utilizar una dosis inicial de 10 mg (puede considerarse una dosis más baja de 5 a 7,5 mg cuando los factores clínicos lo requieran); también pueden ser consideradas dosis adicionales (de hasta 10 mg) (dosis máxima diaria total: 30 mg). En los pacientes con riesgos especiales (está débil, tiene predisposición a reacciones de hipotensión, o es más sensible farmacodinámicamente a la olanzapina), se debe considerar una dosis menor de 2,5 mg el paciente.
