Las guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia(5,6) sobre el manejo de la Enfermedad de Parkinson (EP) que han sido revisados no abordan el tratamiento de una crisis de agitación en un paciente con dicha enfermedad.
En los documentos se revisa el tratamiento de la psicosis asociada a la EP y, en el caso de que se considere preciso iniciar tratamiento farmacológico para los síntomas psicóticos, los documentos coinciden en recomendar los antipsicóticos atípicos (AA: amisulprida, aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, sertindol y ziprasidona) que, frente a los antipsicóticos clásicos o típicos (entre ellos haloperidol), tienen un mejor efecto sobre los síntomas negativos de las psicosis y presentan una menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales (tanto agudos como crónicos). Entre estos AA los de elección serían quetiapina y clozapina.
En la GPC publicada por la Sociedad Andaluza de Neurología en 2012(1) y en el sumario de evidencia de Uptodate(5) se recomienda quetiapina frenta a clozapina, aludiendo el sumario que dado que la quetiapina es más fácil de usar que la clozapina (no precisa controles hematológicos) y la efectividad que ha mostrado tener, este debería ser el tratamiento de primera elección. En el resto de guías(2-4) se considera quetiapina como una opción alternativa a clozapina.
Respecto a otros AA, los documentos establecen que no estaría recomendada, en pacientes con EP, la utilización de olanzapina puesto que pueden empeorar los síntomas motores; y la GPC canadiense(2) recomienda además la no administración de risperidona o aripiprazol por inducir parkinsonismo. La GPC española(1) también considera que aripiprazol es dudosamente útil con frecuentes efectos adversos extrapiramidales. Esta guía indica, además, que ziprasidona se ha estudiado en pequeños estudios abiertos (nivel de evidencia IV) y se ha mostrado posiblemente útil en este espectro de pacientes.
Respecto a la utilización de antipsicóticos parenterales en pacientes con EP, la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase tan sólo ha identificado una serie de 5 casos(7) de pacientes (edad media de 71 años) con crisis psicóticas agudas que fueron tratados con ziprasidona intramuscular (10 mg en 3 pacientes y 3 mg en 2 de los pacientes). En todos los casos se observaron de moderados a buenos efectos en la agitación a los 30-60 minutos tras la inyección de ziprasidona y una mejora en los hallazgos psicopatológicos a las 2 horas de la administración del fármaco (la dosis de 20 mg se mostró más efectiva y los dos pacientes que la recibieron presentaron los mejores resultados). Además, durante los exámenes clínicos que se realizaron durante las 24 horas posteriores a la inyección, no se observó un aumento de la bradicinesia, rigidez muscular o temblor y ninguno de los pacientes presentó una relevante bajada de las cifras de tensión arterial, bradicardia o cambios consistentes en el intervalo QTc.
Los autores concluían, en base a estos datos, que la inyección intramuscular de 10-20 mg de ziprasidona parece ser una altenativa segura y eficaz para el tratamiento de la agitación psicótica aguda en la EP. Sin embargo, añade que, debido a la limitada experiencia con este principio activo en la EP y en pacientes ancianos, se recomienda el control de la función motora de los pacientes, de la temperatura corporal, del intervalo QTc y de la presión arterial. También se considera que son necesarios más estudios para estimar los efectos del tratamiento de mantenimiento con ziprasidona de la psicosis en pacientes con EP.
