En la búsqueda se han encontrado 2 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate, 2 Guías de Práctica Clínica (GPC) y un Ensayo Clínico Aleatorio (ECA) que hacen recomendaciones sobre intervenciones con respecto a la dieta y nutrición en pacientes con Enfermedad renal Crónica (ERC). Aunque en general no especifican el grado/etapa concreta de la enfermedad en el que se deben comenzar las intervenciones de educación/información dietética/nutricional al paciente, familiares y cuidadores, si recomiendan que la educación comience de forma temprana para mejorar los resultados.
El SE de Uptodate (1) sobre gestión de la ERC en adultos recomienda el tratamiento de estos pacientes a través de un equipo multidisciplinar en clínicas para ERC, que deben centrar la atención basándose en guías de nefrología, gestión de las comorbilidades, modificación del estilo de vida y la educación temprana del paciente para optimizar los resultados. Además, el sumario ofrece dos tipos de materiales educativos e informativos para los pacientes y familiares.
El SE de Uptodate (2) sobre gestión de la ERC en niños indica que en las primeras etapas de la ERC, hay una oportunidad para tratar cualquier causa reversible de disfunción renal, y prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal, por lo que los niños con fases G1 y G2, generalmente asintomáticos, deben tener un seguimiento cercano por el deterioro de la función renal. En este período también se deben realizar intervenciones de educación al niño y familia sobre la ERC, destacando el conocimiento de los factores de riesgo que pueden agravar la insuficiencia renal (fármacos nefrotóxicos, infecciones recurrentes, deshidratación, obesidad y tabaquismo en adolescentes) y de las medidas que pueden retardar la progresión de la insuficiencia renal (presión arterial y control de la diabetes).
Señala que la desnutrición es común en los niños con enfermedad renal crónica debido a la falta de apetito, disminución de la absorción intestinal de nutrientes, y la acidosis metabólica. La atención a la nutrición es fundamental, ya que afecta tanto al crecimiento físico y el desarrollo neurocognitivo de los niños. Las guías pediátricas para la nutrición recomiendan que el estado nutricional de niños con ERC debe ser evaluado de forma periódica, dependiendo la frecuencia principalmente de la edad y la etapa de ERC.
El SE también ofrece material dietético educativo a los pacientes, familias y cuidadores.
La GPC (3) de la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) para la nutrición en la insuficiencia renal crónica (IRC) en adultos y niños señala que es difícil para algunos pacientes mantener un nivel adecuado de ingesta diaria de proteínas, por lo que deben ser desarrolladas técnicas para asegurar ese nivel de ingesta, siendo la educación y el asesoramiento dietéticos, llevados a cabo por un profesional especializado en dieta renal, uno de los primeros pasos con el paciente para mantener la ingesta adecuada de proteínas.
La GPC tiene un anexo con el papel específico del profesional especializado en dieta renal: evaluación nutricional (antropometría, evaluación global subjetiva, entrevistas dietéticas, etc.), terapia nutricional (desarrollo de un plan, aconsejar al paciente y su familia en ingesta diaria de proteínas y energía, actividades educativas, y estímulo para maximizar el cumplimiento de la dieta), etc. Señala que aunque a veces el médico o enfermera del equipo pueden poseer la experiencia y tiempo para llevar a cabo este tipo de actividades, un dietista con formación y experiencia en nutrición renal por lo general es el mejor cualificado para llevar a cabo estas tareas. Especialmente en la población pediátrica (y sus familiares), en pacientes que van a iniciar la diálisis y en aquellos que, tras pérdida de un trasplante, vuelven a la diálisis.
La otra GPC (4), de Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) para la ERC, con respecto al cuidado del paciente con ERC progresiva recomienda (*) que:
- Se debe dar en un entorno multidisciplinar (GR 2B); el equipo debe incluir el acceso a servicios de asesoramiento y educación alimentaria y dietética, además de terapias de reemplazo renal, opciones de trasplante, cirugía de acceso vascular, y cuidado ético, psicológico y social (GR sin clasificar).
- Las personas con ERC progresiva deben recibir un asesoramiento dietético con información y recomendaciones dietéticas adicionales por parte de expertos en el contexto de un programa de educación, según la gravedad y la necesidad de intervenir en las indicaciones de ingesta de sal, fosfato, potasio, y proteínas. (GR 1B)
Con respecto a las implicaciones para la práctica clínica y políticas públicas recomienda que los médicos deben ser conscientes de las diferentes fuentes de proteína, y si se recomienda la reducción de la proteína, se debe efectuar la educación y el seguimiento de la desnutrición. El asesoramiento dietético apropiado para los pacientes con ERC puede tener repercusiones en los recursos de atención médica, como parte de una estrategia combinada para manejar obesidad, consumo de sal y diabetes.
El ECA (5) evalúa si un programa específico de educación nutricional motiva a los pacientes con estadio 3 al 5 de ERC, que aún no reciben diálisis, a reducir su ingesta de proteínas y si mejora la adherencia a una dieta baja en proteínas, comparado con el asesoramiento dietético estándar. Se incluyó a pacientes adultos con índice de filtrado glomerular estimado (FGe) <60 ml/min/1,73 m(2) que estaban recibiendo tratamiento conservador. Los participantes ya habían recibido derivaciones a un dietista renal.
Los pacientes fueron asignados al azar a un grupo de asesoramiento normal (AN) (con programa dietético individualizado: 0,6-0,75 g de proteína / kg/día o 0,6 a 0,8 g /kg/día para los pacientes con diabetes y 25 a 35 kcal / kg/día con restricción de sodio) o a un grupo de asesoramiento intenso (AI), con los mismos materiales del programa dietético individualizado más educación dietética nutricional, que incluyó 4 intervenciones diferentes para mejorar el conocimiento y la comprensión de la dieta baja en proteínas y en sodio. Se les realizó seguimiento durante 4 meses.
La medida de resultado principal fue el cambio en el consumo de proteínas a partir de los valores de referencia, así como la tasa de adhesión a la dieta, evaluada como una disminución del 20% de la ingesta de proteína inicial.
Ochenta y nueve pacientes completaron el estudio (AN n = 46; AI n = 43). El número de pacientes que se adhirieron a una dieta baja en proteínas era alto, pero no difirió entre los grupos (en la última visita 69% vs. 48%, p = 0,48; AI vs AN, respectivamente). La reducción de la ingesta de proteínas a partir de los valores de referencia fue mayor para el grupo de AI en comparación con el grupo de AN (en la última visita, -20,7 g / día [-30,9%] vs. -10,5 g / día [-15,1%], AI vs AN respectivamente, p = 0,04). Se concluye que el programa de educación nutricional intenso contribuyó a la reducción de la ingesta de proteínas en pacientes con estadio 3 al 5 de ERC, por encima del asesoramiento dietético estándar. Los programas de educación nutricional son eficaces para aumentar la adherencia del paciente a las recomendaciones de ingesta de proteínas.
(*) Ver clasificación de los Niveles de Evidencias (NE) y Grados de Recomendación (GR) en la GPC
