Utilizando como referencia un sumario de evidencia y dos guías de práctica clínica, concluimos que estaría indicada la realización de una angiografía pulmonar por TC (angio-TC) en caso de alta sospecha de tromboembolismo de pulmón (TEP), sin necesidad de determinación previa de los valores de dímero D, y en caso de probabilidad baja/intermedia de TEP y dímero D positivo. Siguiendo los criterios modificados de Wells* (ver abajo) se recomendaría la angio-TC en caso de TEP-probable y en caso de TEP-improbable pero con un resultado positivo del dímero D.
El sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre el diagnóstico del TEP respecto a la utilidad clínica de la angio-TC ante la sospecha de TEP indica, en base al mayor estudio de validación de pruebas diagnósticas realizado hasta la fecha (PIOPED II con 824 pacientes(2), en el que se determinó la precisión diagnóstica de la angio-TC teniendo en cuenta previamente la evaluación de la probabilidad clínica antes de la prueba), que:
- El 83% de los pacientes con TEP tuvo un resultado positivo en la angio-TC (sensibilidad); el 96% de los pacientes sin TEP presentó un resultado negativo en la angio-TC (especificidad). La adición de imágenes de fase venosa mejoró la sensibilidad (90%), manteniendo una especificidad similar (95%).
- La probabilidad de TEP en pacientes con una angio-TC positiva y una alta, intermedia o baja probabilidad clínica fue del 96, 92, y 58%, respectivamente (valor predictivo positivo); la probabilidad de ausencia de TEP en pacientes con una angio-TC negativa y una probabilidad clínica baja, intermedia o alta fue de 96, 89, y 60%, respectivamente (valor predictivo negativo).
- Este estudio sugiere que la angio-TC requiere una evaluación de la probabilidad clínica pretest concomitante para ser una herramienta de diagnóstico eficaz para confirmar o excluir el TEP. La probabilidad clínica pretest en este estudio se determinó utilizando los criterios de Wells*.
El enfoque diagnóstico ante un paciente con sospecha de TEP que se propone en el sumario sería aquel en el que se combina la evaluación de la probabilidad clínica, utilizando los criterios modificados de Wells, la determinación del dímero-D, y la angio-TC:
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Para la determinación de la probabilidad clínica de TEP recomiendan la utilización de los criterios modificados Wells y, en lugar de estratificar el riesgo en alto, moderado o bajo, considerar el criterio de TEP improbable (puntuación ≤ 4) o probable (puntuación > 4).
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En caso de TEP-improbable (puntuación ≤4), se sugiere la determinación de niveles de dímero-D, con un método cuantitativo rápido ELISA o una técnica de aglutinación de partículas de látex ("pruebas dímero-D sensibles"). Si el nivel de dímero D es <500 ng/mL (es decir, negativo), no se realizarían más pruebas. Los pacientes en quienes el dímero-D es > 500 ng/ml deberían ser sometidos a técnicas de imagen, preferiblemente una angio-TC cuando sea factible.
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En el supuesto de TEP-probable (pacientes puntuación > 4 en base a los criterios modificados de Wells, así como aquellos con una probabilidad clínica poco probable pero con un nivel de dímero-D > 500 ng/mL), debería realizarse una angio-TC, cuando sea factible. Un resultado positivo confirma el diagnóstico de TEP y los pacientes deben ser anticoagulados inmediatamente. En pacientes con una angio-TC negativa, la probabilidad de TEP es baja y no se requerirían más pruebas. Un resultado no concluyente requerirá pruebas de imagen alternativas, por lo general un estudio de la ventilación-perfusión (V/Q) o una angiografía pulmonar.
Respecto a la información que ofrecen guías de práctica clínica (GPC) al respecto en dos de ellas(3,4) en las que se especifica el protocolo diagnóstico a seguir encontramos:
- La GPC canadiense de 2013(3) sobre el diagnóstico y el manejo del TEP señala que se realizaría una angio-TC en pacientes con probabilidad clínica baja y moderada y una prueba de dímero D positiva, descartándose el diagnóstico de TEP en caso de resultado negativo de esta prueba de imagen (se considera que esta técnica es lo suficientemente sensible y específica para excluir el diagnóstico de TEP cuando es negativa y para confirmarlo cuando es positiva aun en el contexto de una baja probabilidad pre-prueba). En cambio, cuando la probabilidad pretest es alta, aconseja ir directamente a realizar una angio-TC para establecer el diagnóstico.
En la estrategia diagnóstica recomendada por la GPC de la “ European Society of Cardiology”(4) se plantea la realización directa de una angio-TC en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP (o TEP-probable según los criterios de Wells modificados) y en casos de probabilidad clínica baja/intermedia (o TEP-improbable) en los que el resultado de la determinación del dímero D es positiva.
*En este enlace de la página web de la Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva se puede calcular, de acuerdo con la escala de Wells, la probabilidad de presentar un embolismo pulmonar.
