El hallazgo mediante ecocardiografía de un trombo libre en cavidades cardiacas derechas en el contexto de una embolia pulmonar (EP) es un fenómeno poco frecuente que se asocia a peores resultados clínicos del paciente afecto(1,2) (se ha asociado con un incremento de la mortalidad: un registro internacional de pacientes con EP(3) informa que, en comparación con los pacientes sin trombo en cavidades derechas, los pacientes con trombo tenían una mayor mortalidad a los 14 días [21% versus 11%] y una mayor mortalidad a los tres meses [29% frente al 16%]).
Respecto al manejo de esta situación clínica, no se han encontrado ensayos clínicos aleatorios que evalúen la efectividad comparativa de distintas estrategias terapéuticas en pacientes con EP y un trombo en corazón derecho y tras la revisión de la documentación seleccionada no se observa un consenso claro sobre el tratamiento de elección.
En base a las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(4-8), la detección ecocardiográfica de un trombo en cavidades derechas en un paciente con sospecha de EP indicaría que el EP es probable y justificaría el inicio de tratamiento considerando como primera opción la trombolisis. En caso de contraindicación o fallo de la trombolisis, la actitud a seguir podría ser realizar una embolectomía quirúrgica.
En todo caso, se recomienda que la elección del tratamiento debe ser individualizada, después de una cuidadosa evaluación de las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y beneficios para ese paciente concreto.
En la actualización de 2014 de la GPC de la “European Society of Cardiology” sobre el diagnóstico y el manejo de EP agudo(4) encontramos que:
- Los trombos móviles en el lado derecho del corazón son detectados por ecocardiografía transtorácica o transesofágica (o por angiografía TC) en menos de 4% de los pacientes no seleccionados con EP, pero su prevalencia puede llegar al 18% en el entorno de una Unidad de cuidados Intensivos.
- Su hallazgo confirma esencialmente el diagnóstico del EP (pacientes "de alto riesgo de EP") y su presencia se asocia con disfunción ventricular derecha y una elevada mortalidad precoz.
- En los pacientes de alto riesgo de EP el tratamiento de elección es la reperfusión primaria, particularmente la trombolisis sistémica (recomendación clase I; nivel de evidencia B)*. No obstante, en los pacientes con trombos móviles en el lado derecho del corazón, los beneficios terapéuticos de la trombolisis siguen siendo controvertidos: en algunas series de casos se han reportado buenos resultados, pero en otros informes la mortalidad a corto plazo supera el 20% a pesar de la trombolisis.
- En los pacientes con contraindicaciones para la trombolisis y en aquellos en los que la trombolisis no ha logrado mejorar el estado hemodinámico, se recomienda la embolectomía quirúrgica si se dispone de la experiencia y los recursos necesarios (recomendación clase I; nivel de evidencia C)*.
- Como una alternativa a la cirugía, en pacientes en los que está contraindicada o ha fallado la trombolisis sistémica, se debería considerar el tratamiento directo por catéter percutáneo, si la experiencia con este método y los recursos necesarios están disponibles (recomendación clase IIa; nivel de evidencia C)*.
En una GPC del “American College of Chest Physicians“(6) se recomienda, previamente a la embolectomía y tras fallo o contraindicación de la trombolisis sistémica, la eliminación del trombo asistida por catéter, aunque no hacen mención concreta a cuando el trombo está localizado en cavidades derechas:
- En los pacientes con EP agudo asociado con hipotensión y que tienen (i) contraindicaciones a la trombolisis, (ii) la trombólisis fallida, o (iii) shock que es probable que cause la muerte antes de que la trombólisis sistémica puede tener efecto (por ejemplo, en cuestión de horas), se sugiere la eliminación de trombos asistida por catéter sobre ningún tipo de intervención, si la experiencia es adecuada y están disponibles los recursos (Grado de recomendación 2C)*.
- En los pacientes con EP agudo asociado con hipotensión, se sugiere la embolectomía quirúrgica sobre ningún tipo de intervención en caso de (i) contraindicaciones para la trombolisis,(ii) fallo de la trombolisis o de la embolectomía asistida por catéter, o (iii) de shock que es probable que la causa la muerte antes de la trombólisis pueda tener efecto, si hay experiencia quirúrgica y se proporcionan los recursos necesarios (Grado de recomendación 2C)*.
En un estudio comparativo(9) publicado en 2015 se describen y se comparan los resultados clínicos de las estrategias terapéuticas llevadas a cabo en una serie de 328 pacientes con EP y trombo en corazón derecho:
- El tratamiento final ofrecido fue: ninguno en 11 pacientes (4%), anticoagulación en 70 pacientes (21,3%), trombólisis en 122 pacientes (37,2%), terapias dirigida por catéter en 5 pacientes (1,5%), y embolectomía quirúrgica en 120 pacientes (36,6%).
- La mortalidad hospitalaria global fue del 23,2%. Por tipo de tratamiento: la tasa de mortalidad asociada con ningún tratamiento fue la más alta (90,9%9; la mortalidad asociada con anticoagulación sola fue significativamente mayor que la asociada a la embolectomía quirúrgica o la trombólisis (37,1% frente al 18,3% y frente al 13,7%, respectivamente).
- Usando la anticoagulación como referencia, y después de ajustar por edad y estado hemodinámico, la odds ratio (OR) para la supervivencia fue de 4,83 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,51-15,36) con trombolisis y de 2,61 (IC 95%: 0,90-7,58) con embolectomía quirúrgica. La probabilidad estimada de supervivencia, tanto en pacientes hemodinámicamente estables como en pacientes inestables, fue mejor con trombólisis (92,4% y 81,5%, respectivamente) que con la cirugía (86,9% y 70,4%, respectivamente) o la anticoagulación (71,8% y 47,7%, respectivamente).
- Para comparar la trombolisis con la embolectomía quirúrgica se realizó un análisis de subgrupos de pacientes que se sometieron a embolectomía quirúrgica o a trombolisis y tenían disponibles datos sobre la edad y el estado hemodinámico. Este análisis se llevó a cabo en 116 pacientes. En este análisis, la OR para la supervivencia en el brazo trombolítico no fue significativamente mayor que en el brazo de cirugía: 1,78 (IC del 95% 0,55 a 5,64).
Se concluía tras la revisión de los datos que, en este grupo de pacientes, la trombolisis y embolectomía quirúrgica son estrategias efectivas, con una probabilidad ligeramente mayor de supervivencia con la trombolisis y sin observarse un aumento significativo del riesgo de complicaciones con el tratamiento trombolítico .
*Ver en texto completo del documento.
