En la prevención de tromboembolismo venoso (TEV) a una paciente a la que se le realiza una mastectomía por el diagnóstico de cáncer de mama, influyen factores relacionados con el riesgo individual, con el tratamiento médico y con la técnica quirúrgica. No se han identificado ensayos clínicos que evalúen la efectividad de medidas dirigidas a prevenir el TEV en estas pacientes. Dado que la incidencia de TEV tras una mastectomía es baja (inferior en general al 0,5%), si no se asocian otros factores de riesgo, tan solo se recomienda deambulación precoz, sin que esté indicada la profilaxis con anticoagulantes.
En la determinación del riesgo de TEV tras una intervención quirúrgica (1) es preciso una valoración individual que tenga en cuenta, entre otros factores, la extensión de la cirugía, la duración de la intervención y de la estancia hospitalaria, la edad, el índice de masa corporal y los antecedentes de TEV. Además en el caso de un diagnóstico de cáncer de mama es necesario conocer si la paciente está en tratamiento con quimioterapia, o con tamoxifeno, que aumentan el riesgo de TEV(2).
La incidencia de TEV tras una mastectomía, de acuerdo a series de pacientes muy amplias(3,4,5) oscila del 0,16 al 0,40%; siendo mayor en pacientes en tratamiento con quimioterapia, en pacientes con obesidad y en las que se realiza una reconstrucción inmediata de la mama.
Ni una revisión narrativa publicada en 2007(6), ni la búsqueda realizada por este servicio tras recibir la pregunta, han identificado ensayos clínicos controlados en los que se evalúe la eficacia de cualquier tipo de medida dirigida a la prevención de TVE tras cirugía por cáncer de mama.
En una serie de pacientes (N= 225) a las que se les realizó reconstrucción inmediata de la mama, con injerto de tejido abdominal(7) y a las que se les administraba heparina de bajo peso molecular, no se diagnosticó ningún caso clínico de TEV en el postoperatorio, siendo la incidencia de TEV silente en extremidades inferiores, detectado al realizar ecografía doppler antes del alta hospitalaria, del 3,4%.
Las guías de práctica clínica revisadas(8,9,10,11) confirman la incidencia baja de TEV y consideran la realización de una mastectomía por el diagnóstico cáncer de mama como de bajo riesgo; siendo algo mayor cuando se acompaña de reconstrucción inmediata de la mama.
Aunque por tratarse de cirugía tras un diagnóstico de cáncer, en algunas clasificaciones el riesgo para TEV sería moderado o alto, dada la incidencia real de TEV tras una mastectomía (menor al 0,5%) la guía de práctica clínica de la ACCP(8) considera a la mastectomía como de muy bajo riesgo y en ella el tratamiento profiláctico con heparina tendría mas inconvenientes que beneficio. Es posible que las molestias y el coste de medidas mecánicas tampoco compensaran los beneficios, estando recomendado en este caso la deambulación precoz.
La guía de SIGN(9) considera que se debe valorar la profilaxis con heparina de bajo peso molecular y con medidas mecánicas cuando se realice una reconstrucción inmediata de la mama.
El documento de consenso de una asociación de cirujanos americanos(11) concluye que:
- El riesgo de TVE es muy bajo tras cirugía de la mama y que no deben de aplicarse los parámetros de cirugía abdominal y de cáncer.
- Las decisiones deben ser individualizadas teniendo en cuenta también los riesgos de sangrado.
- Si el riesgo está incrementado serían apropiadas las medidas mecánicas de profilaxis de TVE y valorar la profilaxis con medicación en pacientes seleccionados con riesgo muy elevado .
- Excepto para condiciones de morbilidad asociadas, y para procedimientos muy prolongados de reconstrucción, la mayoría de las pacientes no necesitan profilaxis tras la cirugía y solo estaría indicada la deambulación precoz.
